1.3　讨论

1.3.1　右半结肠肿瘤侵及十二指肠的探查要点

充分完善术前检查：术前常规CT 检查怀疑结肠肿瘤与十二指肠关系密切时，应该进一步做腹部核磁共振或十二指肠镜检查，了解十二指肠受侵的情况，包括受侵部位、炎性侵犯或癌性侵犯、受侵范围及受侵深度，由于十二指肠受侵是浆膜向黏膜发展，如果出现结肠十二指肠内瘘或者呕吐粪样胃内容物常提示受侵较为严重，可能需要联合胰十二指肠切除。而行此类扩大手术的前提是除外其他部位远处转移，术前评估能达到R0 切除，故有条件时还应加行PET-CT 检查。

术中探查要点：尾侧入路对于判断升结肠肿瘤与腹膜后脏器组织关系是最合理的入路。在探查的同时，可以很好显露下腔静脉、十二指肠、右肾、右输尿管等重要脏器，初步评估可切除性，同时利于层面由浅入深、由深入浅的自由转换，而一旦发生出血，操作空间较大，容易进行钳夹、缝扎等处理。

对于十二指肠侵犯的病例，在十二指肠水平部下缘常规切开腹膜后筋膜，完成类似Kocher 切口的游离，将胰十二指肠整体游离，从尾侧入路可探查受侵部位下缘的边界；完成Kocher 切口后，将右半结肠联合胰十二指肠掀起可判断受侵部位与十二指肠外侧壁的关系；如果考虑能耐受联合胰十二指肠切除术，可按照本例先完成右半结肠血管离断及横结肠离断后探查肿瘤与十二指肠内侧界的关系。如果不考虑胰十二指肠切除手术，可仅通过中间入路胰十二指肠前间隙探查，但通常肿瘤较大，局部炎症明显，不预先离断结肠血管则探查范围有限。对于此类患者，笔者建议选择性离断右结肠血管或者结肠中血管进行探查，先保留回结肠动静脉，以留有余地。对于十二指肠头侧受侵范围的探查，常需离断胃网膜血管弓，紧邻胃大弯侧向十二指肠方向离断网膜分支，从头侧探查十二指肠受侵范围。总之，从内外上下不同角度的探查可以做到十二指肠器官功能的最大保护，避免不必要的扩大切除。

1.3.2　右半结肠肿瘤侵及十二指肠的手术原则(https://www.daowen.com)

右半结肠侵及十二指肠的部位及范围决定了手术方式，文献报道将受侵程度分为3 型：①Ⅰ型，癌肿侵犯范围＜2cm，肿块较活动；②Ⅱ型，肿瘤侵犯十二指肠直径＞ 2 cm，受累部分比较固定，十二指肠周围组织可同时受累；③Ⅲ型，肿瘤侵透十二指肠壁，形成肿瘤性穿孔、内瘘[3]。

手术方式选择的原则：只要结肠肿瘤未侵犯胰腺且距十二指肠乳头＞2cm，原则上无需行胰十二指肠切除术。Ⅰ型癌肿侵犯范围＜2cm 或仅浆膜或部分肌层受侵时，可在距病灶0.8～1.0cm处行受侵部位的楔形切除，或单纯行十二指肠肠壁浆肌层切除术，采用纵切横缝、浆肌层加固的方法可以降低手术风险。Ⅱ型受累范围较大，切除十二指肠较多，切除后剩余部分直接缝合后可能会形成狭窄或瘘，文献报道有用带血管蒂的回肠瓣修补或空肠十二指肠Roux-en-Y 吻合进行修补。

笔者曾对于5 例Ⅰ型病例在腔镜下直接用内镜切割缝合器离断十二指肠壁，均取得满意的效果，无一例发生吻合口漏或狭窄。若术中怀疑十二指肠局部狭窄，也可加做胃空肠吻合[4]。对于十二指肠球部受侵的病例，右半结肠联合胃大部切除也是一个安全的术式。

图3-2-14　十二指肠降段局部受侵病例（Ⅰ型）