1.2　清扫No.204、No.2.6　组淋巴结的腹腔镜右半结肠癌扩大根治术

1.2.1　患者信息

男性，29 岁，主诉右侧腹胀痛2周，无手术史。

肠镜：肝曲一巨大肿物堵塞肠腔，成菜花状，表面附污苔，质脆易出血。

活检病理：腺癌。

CT：升结肠肝曲肠壁增厚，管腔狭窄，考虑MT。

术前分期：cT4N2M0。

1.2.2　手术步骤

腹腔探查

进入患者腹腔后，进行腹腔探查，以明确肿瘤定位，侵犯程度，以及有无肝脏、腹膜、胃结肠韧带淋巴结（GCLN）转移（图3-3-1）。

图3-3-1　腹腔探查

右结肠后间隙（RRCS）拓展

助手提起阑尾与回盲部，术者自尾侧打开右结肠旁沟腹膜反折线（图3-3-2 中的A），进入Toldt’s 筋膜与结肠系膜间的天然外科平面[7]，即RRCS。此间隙内无重要的器官与复杂结构，分离相对容易、安全。助手将肠系膜向左侧牵引，术者自尾侧向头侧扩展RRCS（图3-3-2 中的B）至结肠肝曲水平，同时向内侧暴露十二指肠，此为进入横结肠后间隙（TRCS）的标志（图3-3-2 中的C、D）。手术进行至此，转向传统中间入路。

图3-3-2　由下而上、由外到内游离右半结肠及系膜

中间入路结扎肠系膜血管(https://www.daowen.com)

起步：以回结肠血管（ICV/ICA）在肠系膜表面投影为解剖标志（图3-3-3 中的A），打开结肠系膜，可轻易与其后方已打开的RRCS 间隙汇合（图3-3-3 中的B）。传统完全中间入路，年轻外科医生在寻找并拓展RRCS 时往往难以精准把握手术层面，层面过深容易进入肾前筋膜后方而损伤其后的输尿管、精索血管等重要结构，抑或层面过浅进入结肠系膜导致出血。而在此术式中，RRCS 已在尾侧入路时充分打开，已经寻找到外科平面，后续操作更加便捷。