1.3　讨论

1.3　讨论

1.3.1　结肠肝曲及右半横结肠癌三种术式的比较

D3 根治术：日本结直肠癌学会分别将结肠旁淋巴结、沿滋养动脉分布的中间淋巴结和滋养动脉根部淋巴结定义为 N1 、N2 和 N3。日本结直肠癌学会在20 世纪80年代提出的右半结肠癌D3根治术[6]强调中央淋巴结清扫，要求清扫肠系膜动脉根部水平，最大化清扫区域淋巴结。同时强调胃大弯侧淋巴结（日本学者称之为No.204 组淋巴结）和幽门下淋巴结（日本学者称之为No.206组淋巴结）不属于结肠区域淋巴结，一般不做预防性扩大淋巴清扫[7]。术前诊断或术中发现转移，可行扩大右半结肠切除术。

CME 术：其主要内容包括脏层筋膜和壁层筋膜间间隙的锐性游离，保持脏层筋膜的完整性，充分暴露根部营养血管并高位结扎，滋养血管根部淋巴结清扫。CME 理念的价值在于从胚胎发育解剖学层面完整切除包括肿块在内的足够长度的肠管及其周围系膜，彻底清扫肿瘤引流区域淋巴结达到D3 水平。CME 技术对肝曲和右半横结肠癌的切除范围及淋巴清扫区域有明确的建议：根部结扎结肠中血管并清扫根部淋巴结；根部结扎胃网膜右血管并清扫其根部淋巴结（即幽门下淋巴结）；沿胃网膜血管弓内清扫距肿瘤10～15cm范围内的胃大弯侧淋巴结，即完整清扫胃结肠韧带淋巴结（GCLN）。

右半结肠癌扩大根治术：与标准的右半结肠癌根治术相比，扩大右半结肠癌根治术D3 淋巴结清扫增加了三方面内容：清扫结肠中血管周围并根部结扎；清扫幽门下淋巴结、根部结扎胃网膜右血管；胃大弯血管弓内切除右半侧大网膜，完整切除胰头十二指肠前筋膜[5]。

可以看出，在GCLN 清扫问题上，中国学者与欧洲学者认识较为接近，与日本学者存在一定分歧。

1.3.2　GCLN 清扫的争议(https://www.daowen.com)

形成这种争议的一个主要原因在于目前对肝曲及右半横结肠癌GCLN 转移的认识存在很大的不足，主要体现在以下几个方面：首先，淋巴结转移率莫衷一是，幽门下淋巴结转移率2%～12.5%，胃大弯侧淋巴结转移率4.1%～9%[8-14]，且结果均来源于小样本回顾性研究；其次，对该部位淋巴结转移的临床意义存在争议，部分学者认为其转移与肿瘤的直接浸润有关，与T4b 肿瘤的预后价值相当，有学者仍将其视为区域淋巴结，与N+肿瘤的预后价值相当，也有学者考虑为远处转移，即与M1 肿瘤的预后价值相当；再次，对于该部位淋巴结清扫的手术安全性存在争议，日本学者Hasegawa 等研究发现清扫幽门下淋巴结导致胃网膜右血管出血的概率较高[15]。我国学者认为在行幽门下淋巴结清扫时，胃网膜右动脉的定位缺乏直接的解剖标志，也是术中出血，延长手术时间的重要原因之一[16]。

1.3.3　进一步研究方向

目前针对肝曲及右半横结肠腺癌GCLN 转移的研究均为小样本回顾性研究，患者的基线水平、入组标准、研究方法和研究终点均存在异质性，因此研究结论缺乏说服力。许多研究并未指明幽门下淋巴结和胃大弯淋巴结，或将其混为一谈。目前尚未有研究对该区域淋巴结清扫的可行性、安全性、短期疗效及远期预后进行系统的综合性评价。因此，针对这一问题开展一项前瞻性观察性多中心临床研究具有十分重大的临床价值。既能为进一步规范右半结肠癌根治术的淋巴清扫范围提供有说服力的临床依据，也为后续开展高质量的多中心临床随机对照研究奠定扎实的基础。研究过程中一定需要严格质控，主要是手术清扫范围的规范性质控及标本取材的准确性质控（图3-3-7）。

图3-3-7　淋巴结清扫、取材质控示意图