1.2 腹腔镜辅助横结肠癌D3 根治术
1.2.1 患者信息
适应证：横结肠中段的腺癌并需要行D3 淋巴结清扫。对于横结肠肿瘤靠近肝曲的患者选择行右半结肠癌D3 根治术，对于横结肠肿瘤靠近脾曲的患者选择行左半结肠癌D3 根治术。
禁忌证：有严重的心肺功能不全；肿瘤导致的肠梗阻或者肿瘤直径大于6cm。
我们此次选取的案例为一名56 岁的男性，诊断为：横结肠中分化腺癌。术前分期：cT3N3M0。
1.2.2 手术步骤
手术前准备
采用气管插管全身麻醉，分腿位，取头高足低。术中根据操作需要对体位进行适当调整。建立CO2气腹，压力12mmHg。常规5 孔法（图3-4-1）：观察孔取脐部下如图示，要保证能清晰观察到肝曲和脾曲结构。其余操作孔如图示。考虑到手术难点在于处理结肠中动静脉和胃结肠干，主刀可单纯位于患者左侧完成所有手术步骤，但左侧站位对主刀左手分离技术要求较高；对于初学者，可选择中间站位完成结肠中动脉周围淋巴结清扫，换位左侧站位拓展右侧Toldt’s 间隙，然后再换位右侧拓展左侧Toldt’s 间隙。
图3-4-1 常规5 孔法
手术步骤
手术遵循肿瘤学原则和无菌原则，采取中间入路法行横结肠癌D3 根治术。
探查：先探查腹膜、肝脏、盆腔等有无转移结节，确定肿瘤部位于横结肠中段，及有无侵犯周围器官。
No.223 组淋巴结的基本界限共识（图3-4-2）：中下界需要显露肠系膜上动静脉；右下界为十二指肠曲下缘；左下界为Treitz 韧带至胰腺下缘。
图3-4-2 确定淋巴结边界
手术开始：助手双钳向头侧提起横结肠系膜并展开维持张力以充分显露横结肠系膜根部、十二指肠和Treitz 韧带。考虑到寻找结肠中血管和胃结肠干的难度，建议在大致十二指肠水平的肠系膜上血管投影处作为手术切入点。逐层切开肠系膜上静脉表面系膜浆膜层，找到肠系膜上静脉和动脉，此时可使用左手分离钳伸入肠系膜上静脉血管鞘内沿血管表面钝性分离，超声刀非工作刀头进入钳口内血管鞘膜内切开系膜，层次清晰，不易损伤血管。右结肠动脉缺如临床多见，术中应注意血管变异，避免损伤。
层次优先原则：肠系膜上静脉回流支血管变异较多，容易出血。建议在处理横结肠系膜血管前先在胰十二指肠前筋膜的前侧分离出右侧Toldt’s 筋膜间隙和切开Treitz 韧带至胰腺下缘，以充分暴露肠系膜上动静脉、结肠动脉、胃结肠干和胰腺的基本解剖关系，避免损伤胰腺下缘的肠系膜上静脉，也易于控制出血。在Toldt’s 筋膜间隙进行解剖是保证肿瘤根治性（CME 原则）和避免副损伤的关键。
小技巧：在筋膜间隙内分离时，主刀医师左手小纱布牵拉间隙下方组织（图3-4-3），给予足够的空间显露，在助手的牵拉配合下，采用超声刀行锐性解剖，或者主刀医师双手交换操作，都可保证完整的系膜分离。向右侧扩大Toldt’s 筋膜间隙，至右侧和肝区Toldt’s 线。可放置一块小纱布作为间隙标志，便于在肝结肠韧带视角下沿胆囊和肝下缘切断横结肠右侧系膜。
图3-4-3 主刀左手小纱布协助拓展间隙
处理肠系膜上动脉（图3-4-4）：由于胃结肠干解剖变异多，出血风险高，所以先结扎结肠中动脉有利于寻找胃结肠干和降低出血后处理的难度。于肠系膜上静脉左侧和Treitz 韧带逐层切开寻找结肠中动脉并于根部结扎。如果分离结肠中动脉有困难，可以先沿MCA 的左侧在Treitz韧带上缘切开找到胰腺下缘（此处为横结肠系膜最薄处），在胰腺下缘和SMA 的交角处找到MCA。同时切开Treitz 韧带也为准确游离左侧的Toldt’s 间隙打开入路。肠系膜上动脉清扫上界标志点为胰腺下缘，沿肠系膜上动脉主干向上清扫时，切勿盲目清扫进入组织疏松的Treitz 筋膜间隙即胰腺后方，造成不必要的损伤。(https://www.daowen.com)
图3-4-4 肠系膜上动静脉显露
根部结扎胃结肠干（图3-4-5）：在结扎切断MCA 和游离了Toldt’s 间隙后，助手应重新提展横结肠系膜暴露横结肠根部。胃结肠干的主干位于SMA—胰腺下缘—副右结肠静脉—SMV 之间。主刀左手沿SMV 向头侧分离，即可找到胃结肠干。由于胃结肠干大多由胰十二指肠下前静脉、副右结肠静脉和胃网膜右静脉汇入并注入SMV。可以分别结扎副右结肠静脉和胃网膜右静脉，保留胰十二指肠下前静脉。也可以在胃结肠干根部结扎，但要注意切勿损伤胰十二指肠下前静脉导致出血。可以在胃结肠干和SMA 根部放置一块小纱布作为间隙标志，便于在胃胰间隙视角下沿胰腺下缘切断横结肠中部系膜。
图3-4-5 根部结扎Henle’s 干
游离左侧的Toldt’s 筋膜间隙（图3-4-6）：在切开Treitz 韧带后即可显露胰体尾的下缘，沿空肠起始部的左侧缘切开即可打开左侧Toldt’s 筋膜间隙。如果保留足够肠管无吻合张力，则建议保留肠系膜下静脉。左侧肾前筋膜前方沿胰腺下缘分离至左侧Toldt’s 线，可放置一块小纱布作为间隙标志，便于在胃胰间隙视角下沿胰腺下缘切断横结肠左侧系膜。
图3-4-6 拓展Toldt’s 间隙
胃网膜血管弓内切除大网膜：助手双手分别提起胃体及胃窦部前壁，主刀由胃大弯左侧距离肿瘤至少10cm 切开大网膜，逐支切断胃网膜右血管分支，直至胃网膜右动脉并结扎离断。至此完成No.6 和右侧No.4sa 组淋巴结的清扫。
切断横结肠系膜：在胰腺下缘找到纱布标志位置（图3-4-7），向右切断横结肠系膜，跨过十二指肠降部、肝下缘至升结肠旁沟，和右侧的Toldt’s 间隙汇合。至此完成结肠肝曲游离。再沿胰腺下缘向脾下极切断左侧横结肠系膜和左侧的Toldt’s 间隙汇合，至此完成结肠脾曲游离，同时完成区域淋巴结清扫（图3-4-8）。
清扫淋巴结：取上腹部正中切口，提出横结肠及其系膜和大网膜，在体外切除距离肿瘤前后7～10cm 结肠及包括No.231、No.232、No.233 组淋巴结在内的横结肠系膜和No.6 组淋巴结。
图3-4-7 以胰腺下缘纱布为导向裁剪横结肠系膜
图3-4-8 完成各站淋巴结清扫
结肠吻合：可以选择辅助切口进行端端、侧侧、端侧吻合；个别病人可以选择全腹腔镜下结肠吻合，另选小切口取出标本。
重建气腹：检查术野有无出血，血管结扎是否正确，吻合口有无扭转。冲洗腹腔，放置引流管。
手术结果
手术时长为115min，术中出血量为25ml。
术后病理：（横）结肠中分化腺癌，pT3N2。
患者术后恢复良好，无明显术后并发症，术后第三天查CRP 67.6mg/L，WBC 7.8×109/L，拔除引流管，进食半流。术后4 天顺利出院。