1.3　讨论

腹腔镜结肠癌手术从20 世纪90年代首次被提出，到今天已经有了较大的技术突破及进步，COST 和CLASICC 等研究也证实了腹腔镜结肠癌手术与传统的开腹手术可达到相同的肿瘤学疗效，并且不会明显增加手术并发症，但此类研究均将横结肠癌排除在外[4，5]。

最近几年，已有 3 项研究显示了腹腔镜横结肠癌手术的长期肿瘤学效果，但其报道的 5年生存率仍有较大出入。Hahn 等首次报道了腹腔镜横结肠癌手术长期肿瘤学效果，5年总生存率和无瘤生存率分别为 84.7%和 89.3%，其中Ⅲ期横结肠癌患者分别为 83.9%和76.9%[6]。Hirasaki 等研究显示，Ⅱ期横结肠癌患者5年总生存率和无瘤生存率分别为93.5%和94.4%，Ⅲ期横结肠癌患者分别为81.4% 和79.1%[7]。Zhao 等研究显示，腹腔镜横结肠癌5年总生存率和无瘤生存率分别为73.6%和 70.5%[8]。

完整结肠系膜切除术首次由Hohenberger[9]等人于2009年首次提出，目前完整结肠系膜切除术已被认为是结肠癌手术应普遍遵循的原则，因为被证实有着较好的肿瘤学疗效，但腹腔镜下能否完成全结肠系膜切除术仍是研究的焦点。Gouvas[10]等研究认为，相对于开腹横结肠癌手术，腹腔镜全结肠系膜切除术无法完整完成横结肠癌切除。 然而，Mori[11]等认为，可以通过中间入路方式来克服此障碍，沿着外科干解剖并清扫淋巴结，然后离断结肠及系膜。因此，由于手术技术的突破，腹腔镜横结肠癌根治术成为了外科治疗的首选。

目前，对于横结肠癌切除及淋巴结清扫范围，仍存在较多争议。根据最新的ESMO 指南[12]，由于肠旁淋巴结转移一般不超过肿瘤近端及远端的8cm，因此指南推荐肠管切除范围至少距离肿瘤上下缘10cm，除非受限于肿瘤的特殊位置。而对于横结肠淋巴结清扫方面，幽门下淋巴结属于非区域淋巴结，而清扫No.206 组淋巴结属于结肠癌扩大清扫术，对手术技术要求较高，对此存在较大争议。Toyota 等[13]回顾性研究报道，发现横结肠肝曲癌幽门下淋巴转移率仅为2%，只有在高度怀疑结肠肝曲癌幽门下淋巴结转移时才予以清扫。Bertelsen 等[14]回顾性分析98 例幽门下淋巴结清扫的结肠癌患者切除标本，其中1/3 结肠肝曲癌，5.3%患者出现幽门下或胃大弯淋巴结转移。有其他的研究也指出幽门下淋巴结转移率为1.6%～9%不等[15-17]。蔡东汉等[18]对41 例横结肠癌淋巴结转移规律研究中得出，NO.223 组淋巴结转移占7.3%，NO.253 组淋巴结转移仅仅占2.4%，而第二站转移率则为NO.222 组淋巴结的14.6% 及NO.232组淋巴结的12.2%。宗雅萍等[19]和徐烨等[20]也有类似的结果，如肿瘤切除标本中是否需要包括结肠中动脉（MCA）需根据肿瘤所在位置、结肠脾曲肿瘤清扫范围和结肠肝曲清扫范围等来决定。Nakagoe[21]等人研究指出，脾曲癌患者的淋巴结转移沿左结肠动脉（LCA）和结肠中动脉（MCA）左分支发展，提示结扎LCA 和MCA 左分支可能是手术的必要步骤。另外，Watanabe[22]等人使用吲哚菁绿荧光进行淋巴示踪研究，发现结肠脾曲肿瘤在LCA 或MCA 的左分支中均有淋巴引流现象，进一步证明了上述的说法。同时，针对尚未侵及浆膜层（T2-3）的横结肠癌，可于胃网膜血管弓外处理胃结肠韧带，行胃网膜右动脉根部淋巴结清扫后保留胃网膜右动脉。如果病期较晚，肿瘤侵犯浆膜层（T4a）则需于胃网膜右动脉根部结扎离断并清扫淋巴结，同时切除肿瘤以远10cm胃网膜。(https://www.daowen.com)

另外，横结肠癌手术，尤其是腹腔镜横结肠癌根治手术往往有着更大的手术风险。Simorov[23]等研究显示，相比其他部位结肠手术，腹腔镜横结肠手术中转开腹最高，同时会使术后并发症发生率增加，主要是短期并发症发生率和病死率增加，甚至可能影响短期生存。

结肠脾曲游离是本手术的难点之一，关于脾曲游离，常见的腹腔镜结肠癌手术入路方法有中间入路、侧方入路及前方入路。结肠脾曲毗邻脾脏和胰腺等重要器官，通过脾结肠韧带、胃结肠韧带及左膈结肠韧带等悬吊结构与邻近器官紧密联系，其操作复杂，术中易造成脾脏或胰腺等周围重要脏器及血管的损伤。我们中心之前的研究中提出，中间入路“四步法”游离结肠脾曲，即处理根部血管，采用“挑拨离间”的手术技巧，拓展 Toldt’s 间隙，游离左结肠旁沟，与后方拓展的Toldt’s 间隙汇合，游离胃结肠韧带和最后的游离横结肠系膜。157 例患者均顺利完成手术，并无明显术后并发症出现。

除此之外，胃结肠干及其回流支的清扫亦是手术难点。由于肠系膜上静脉及Henle’s 干的变异多，若手术起始时就处理血管，因空间狭小导致操作难度较大。通常，我们先分离胰十二指肠上前间隙及右侧Toldt’s 筋膜间隙和结扎离断MCA，从而充分暴露肠系膜上静脉根部及回流支，进而方便处理血管。Henle’s 干由胃网膜右静脉、副右结肠静脉和胰十二指肠下前静脉等汇成胃结肠干等多种形式。术中常常需要单独分离结扎离断胃网膜右静脉、副右结肠静脉以及胰十二指肠下前静脉，若遇到出血可直接于Henle’s 干根部进行结扎处理。