1.4　尾侧入路和腔内吻合的优势

肥胖尤其是腹型肥胖会增加腹腔镜结肠癌手术技术难度，主要体现在：肥厚的结肠系膜使结肠游离、血管根部淋巴结清扫困难；肥胖病人系膜组织质脆，易撕裂出血；腹部可操作空间变小；合并症的存在导致对气腹和体位的耐受性下降[17]。

目前，腹腔镜右半结肠切除手术存在多种入路选择，包括：外侧入路、完全中间入路、头侧-中间联合入路、尾侧入路等。中间入路为腹腔镜手术的主流入路，应用范围最为广泛。中间入路强调先结扎供血血管根部，通常以肠系膜下静脉系膜投影作为解剖标志，以回结肠血管作为起始游离坐标，逐一解剖肠系膜上动静脉分支血管并结扎，由内向外沿右侧肾前筋膜与右结肠系膜之间的融合筋膜间隙（Toldt’s 间隙）游离右半结肠和系膜。但是对于肥胖患者，采取中间入路可能会遇到致命的困难，即肥厚的肠系膜脂肪造成难以识别解剖标志，解剖层次不清晰，继而发生难以控制的出血或中转开腹。(https://www.daowen.com)

对于肥胖病人实施结肠癌根治手术，找对正确的解剖层面完成彻底的淋巴结清扫是手术的主要任务，其中能否进入正确的层面是手术成败的关键。2013年，日本的三毛牧夫等率先报道了其从尾侧回盲部背侧开始游离的尾侧腹腔镜右半结肠切除术[18]。2015年我国Zou 等[19]对96 例腹腔镜右半结肠尾侧入路手术进行了报道，平均手术时间164.3±52.2min，出血量86.5±33.3ml，平均淋巴结清扫28.5±7.2 枚，术后并发症发生率为8.7%，目前关于尾侧入路与完全中间入路的对照研究较少，余志清等[20]对57 例尾侧入路和58 例完全中间入路的腹腔镜右半结肠切除术的回顾性研究发现，尾侧入路手术时间和出血量均明显低于中间入路组，而淋巴结清扫数目、中转开腹率、术后排气时间及并发症发生率未见统计学差异。在实施尾侧入路时，在助手的良好牵拉暴露下，即使肥胖病人也可以识别右侧肠系膜根部髂窝附着点的黄白交界线，切开此线，即可进入Toldt’s间隙，再由下向上、向内和外拓展层面，进入正确层面后再解剖肠系膜上动静脉分支血管，这样可以有效避免肥胖病人在实施完全中间入路时解剖标志显露不清的问题，从而降低了手术难度与风险。

同时有研究发现，对于腹腔镜右半结肠手术，全腹腔镜下腔内吻合对于肥胖病人可能更有优势。与传统体外吻合相比，全腹腔镜下腔内吻合可能降低腹腔粘连程度，最大程度降低肠管扭转发生率，缩小切口及相关并发症[21]。Vigali 等研究发现，对于BMI ＞30kg/m2接受腹腔镜右半结肠切除的患者中，与腔外吻合相比，全腹腔镜下腔内吻合肠功能恢复更快（术后平均排气时间 1.8 天 vs.1.6天），术后切口疝发生率更低（7.8% vs.25%）[22]。