2.2　荧光显影导航（FIGS）-应用ICG的腹腔镜右半结肠癌根治术

2.2.1　患者信息

男性，65 岁，主诉脐周疼痛3月余，无手术史。

肠镜：进镜70cm 处，见一巨大菜花状增殖病灶，占肠腔一周，堵塞肠腔，内镜无法通过。

活检病理：腺癌。

CT：升结肠肠壁增厚，管腔狭窄，考虑MT，并累及周围系膜，伴肠系膜淋巴结肿大。

术前分期：cT4aN1-2M0。

术前一日行肠镜，于肿瘤旁四象限黏膜下层注射吲哚菁绿（ICG） 1.0mg/ml，各点各1ml。

2.2.2　手术步骤

荧光腹腔镜探查

进入患者腹腔后，进行腹腔探查，明确有无肝脏、腹膜等转移。开启荧光导航模式，辅助进行肿瘤定位（图4-1-1 中的A），确定手术范围（图4-1-1 中的B），淋巴结绘图示踪（图4-1-1 中的C、D）等。

图4-1-1　荧光腹腔镜探查

右结肠后间隙（RRCS）拓展

助手提起阑尾与回盲部，术者自尾侧打开右结肠旁沟腹膜反折线，即黄白交界线（图4-1-2中的A），进入Toldt’s 筋膜与结肠系膜间的天然外科平面，即RRCS。此间隙内无重要的器官与复杂结构，分离相对容易、安全。助手将肠系膜向左侧牵引，可见RRCS 与结肠系膜因ICG 浓度差异产生荧光灰阶强弱差异，引导层面的找寻与解剖（图4-1-2 中的B）。自尾侧向头侧、右侧向左侧逐步完成RRCS 的拓展（图4-1-2 中的C）。手术进行至此，转向传统中间入路。

图4-1-2　由尾侧至头侧、由右向左游离右半结肠及系膜(https://www.daowen.com)

中间入路结扎肠系膜血管

起步：以回结肠血管（ICV/ICA）在肠系膜表面投影为解剖标志（图4-1-3 中的A），打开结肠系膜，可轻易与其后方已打开的RRCS 间隙相汇合（图4-1-3 中的B）。外科医生经中间入路寻找并拓展RRCS 时往往难以精准把握手术层面，层面过深容易进入肾前筋膜后方而损伤其后的输尿管、精索血管等重要结构，抑或层面过浅进入结肠系膜导致出血。而在荧光腹腔镜视野下，RRCS 及结肠系膜因ICG 浓度差异产生荧光灰阶强弱差异，在与尾侧入路已拓展的RRCS 进行贯通会师时亦有荧光显影进行引导，使手术更加安全、便捷。