2.3　讨论

2.3.1　FIGS 技术原理简介

荧光是某些荧光染色物质受到光照，使原子跃迁后恢复基态时所发出的光。FIGS 选用发射近红外光的物质作为显影的荧光标记物。目前，符合该条件且被美国食品药品管理局（FDA）及欧洲药品管理局（EMA）批准应用于临床的只有两种荧光标记物，吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）和亚甲基蓝（methylene blue，MB）。ICG 发射波长830nm 左右，主要经肝脏代谢，在血液中的半衰期为3～4min。1957年起在世界范围内广泛应用于各类FIGS 手术，除极罕见的过敏反应外无明显不良反应[4]。荧光腹腔镜系统一般具有两套独立的光源：白光光源和近红外荧光光源。可通过系统设置或操作面板在两套光源间切换，并可通过系统内部数字化处理实现白光图像与荧光图像的同步显示，真正达到荧光显像的实时导航功能。目前常用的荧光腹腔镜系统有Karl Storz GmbH’s D-Light P 系统，Novadaq’s Firefly 系统和 VisionSense’s VSiii Iridium 系统等[5]。此外，国产的欧谱曼迪（OptoMedic）高清荧光导航腹腔镜系统也已上市并投入临床使用。

2.3.2　FIGS 应用于前哨淋巴结绘图定位

FIGS 为前哨淋巴结绘图定位技术（sentinel lymph node mapping，SLNM）的实施提供了一种较为理想的介质：ICG 因其独特的理化特性，经肿瘤旁注射后能在引流淋巴系统内产生显影效果[6]。应用FIGS 技术实现SLNM 对结直肠癌（CRC）的微创化、精细化治疗来说是一项具有广阔前景的新技术，但将该技术作为CRC 手术治疗常规尚需解决如下问题。第一，需明确SLNM 在CRC 中的应用指征，SLNM 的特异性及敏感性随肿瘤T分期的进展逐渐下降，且SLMN 对进展期CRC 的价值有限，因此，如何精准判断肿瘤T 分期（CT、MRI、超声内镜等）成为确定是否应用SLNM 的关键。第二，SLNM 的实施方法也有待规范，对于ICG 注射的部位（黏膜下vs.浆膜下），注射的时间（术前vs.术中），注射的浓度，注射的剂量，活检淋巴结的病理检查方式存在较大争议。第三，SLNM 被认为较传统染色法对肥胖患者有较高的应用价值，但尚缺乏高质量大样本RCT 研究证实。第四，经静脉注射ICG 显影区域外淋巴结或癌结节的技术不应归类于SLNM，需要在研究中加以规范及统一[7]。(https://www.daowen.com)

2.3.3　FIGS 应用于判断吻合肠管的血供

吻合肠管的血供不足是吻合口瘘发生的独立危险因素。因此，术中如何精准判断肠管的血供情况成为预防吻合口瘘的关键要素。传统的判断方式包括肠管颜色的视觉判断、观察肠管切缘的出血情况、触觉感受肠系膜血管的搏动等，不仅在MIS 下较难实现，且准确性较差[8]。ICG 因其与血浆蛋白结合的能力较强，经静脉注射后能在血管内维持一定时间，因此能较好地实时显示组织内灌注情况。较为普遍的操作方式为：静脉注射2.5mg ICG 溶液（2.5mg/ml），通常在1～2min内目标肠管会显影，外科医师根据显影的情况选择合适的吻合肠管。在完成吻合后，再次（＞15min）注射2.5mg ICG，可观察吻合口的血供情况。一项荟萃研究[9]综合比较了10 个FIGS 应用于CRC 手术吻合口评估的临床研究，证实其可行、安全，稍延长手术时间（平均延长4.5min），使10.8%的手术更改了预定的吻合位置，且吻合口瘘发生率低于对照组（3.4% vs.7.4%），但无显著统计学差异。另一项荟萃研究[10]证实FIGS 对CRC 术后吻合口瘘的发生为保护性因素且存在统计学意义。

2.3.4　FIGS 应用于转移病灶的示踪

ICG 可连接至某些大分子物质，因CRC 等实体瘤组织存在高通透性和滞留效应（EPR 效应），使其更易在肿瘤组织内蓄积[11]。因此，肿瘤组织较周围正常组织具有更高的荧光强度，称为TBR（tumor-to-background ratio），借此以示踪肿瘤病灶。一项荟萃分析[12]表明：FIGS 技术对于CRC肝转移、区域外淋巴结转移、腹膜播散等病灶的示踪均具有临床应用价值。另外，将荧光染色剂与靶向分子（抗体、短肽、小分子物质等）相结合，靶向定位至具有特殊靶点的肿瘤细胞表面，称为MFGS（molecular fluorescence guided surgery），是FIGS 的一种特殊类型[13]。MFGS 有望应用于CRC 腹膜播散的诊断与治疗，现已开始I 期临床研究[14]。