第五节 胸膜
胸膜是衬覆于胸壁内面、膈上面、纵隔两侧面和肺表面等部位的一层浆膜。依据部位不同，可将胸膜分为壁胸膜和脏胸膜。
一、壁胸膜
壁胸膜是指衬覆附在膈的上面和纵隔两侧及胸壁内面的胸膜，按其衬覆部位不同分为四部分。
1.肋胸膜 肋胸膜，衬覆于肋骨、胸骨、肋间肌、胸横肌及胸内筋膜等结构的内面。前缘位于胸骨后方，后缘达脊柱两侧，下缘以锐角移行为膈胸膜，上部移行为胸膜顶。
2.膈胸膜 膈胸膜，覆盖于膈的上面，与膈紧密相贴、不易剥离。
3.纵隔胸膜 纵隔胸膜，衬覆于纵隔的两侧面，其中部包裹肺根并移行为脏胸膜。纵隔胸膜向上移行为胸膜顶，下缘与膈胸膜相移行，前、后缘连接肋胸膜。
4.胸膜顶 胸膜顶是肋胸膜和纵隔胸膜向上的延续，突至胸廓上口平面以上，与肺尖表面的脏胸膜相邻。在胸锁关节与锁骨中、内1/3交界处，胸膜顶高出锁骨上方2～5 cm。
二、脏胸膜
脏胸膜为衬覆于肺的表面，并伸入至叶间裂内的一层浆膜（图6-21）。因其与肺实质连接紧密故又称肺胸膜。
三、胸膜腔
胸膜腔是指脏、壁胸膜在肺根处相互移行，二者之间围成的一个封闭、潜在的腔隙，左、右各一，呈负压，互不相通。胸膜腔内仅有少量浆液，可减少呼吸时的摩擦。
四、胸膜隐窝
壁胸膜相互移行转折处的胸膜腔（图6-22），即使在深吸气时，肺缘也无法深入其内，故名胸膜隐窝。胸膜隐窝包括肋膈隐窝、肋纵隔隐窝和膈纵隔隐窝等。
图6-21 胸膜
图6-22 胸膜腔
（一）肋膈隐窝
肋膈隐窝，肋胸膜与膈胸膜折返形成的一个半环形间隙，左、右各一。因隐窝位置最低、容量最大，胸膜腔积液常常先积存于肋膈隐窝。
（二）肋纵隔隐窝(https://www.daowen.com)
肋纵隔隐窝，覆盖心包表面的纵隔胸膜与肋胸膜相互移行处，因左肺前缘有心切迹，故左侧肋纵隔隐窝较大。
（三）膈纵隔隐窝
膈纵隔隐窝，位于膈胸膜与纵隔胸膜之间，因该隐窝是心尖向左侧突出形成的，故膈纵隔隐窝仅存在于左侧胸膜腔。
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胸膜腔积液：正常胸膜腔内仅有少量液体，呼吸运动时主要起润滑作用。胸膜腔内液体的生成和吸收处于动态平衡，全身或局部因素使得液体形成过快或吸收过缓，可造成胸膜腔内的液体量增加，产生胸膜腔积液，引起呼吸困难。
气胸：正常胸膜腔内压是负压，由于各种原因导致胸膜破裂，空气进入胸膜腔内，导致胸膜腔内积气，称为气胸。常可引起呼吸困难，出现突发性胸痛、心慌气促、憋气等症状。
五、胸膜与肺的体表投影
壁胸膜相互移行折返之处称胸膜反折线。壁胸膜各部位互相移行所形成的反折线在体表的位置即胸膜的体表投影，标志着胸膜腔的范围，肋胸膜与纵隔胸膜前缘的反折线是胸膜前界；肋胸膜与纵隔胸膜后缘的反折线是胸膜后界；肋胸膜与膈胸膜的反折线则是胸膜下界，其有较重要的临床意义。
胸膜前界为肋胸膜和纵隔胸膜前缘的反折线。两侧胸膜前界在第2～4胸肋关节高度相互靠拢，在此上下两端相互分开，所以在胸骨后面形成两个三角形区域：上方者在胸骨柄后方，称胸腺区，内有胸腺；下方者位于胸骨体下部和左侧第4～6肋软骨后方，称心包区，其间显露心和心包。临床上可在心包区进行心包穿刺或心内注射，在此位置可避免损伤胸膜和肺。两侧上端均起自胸膜顶，即锁骨内侧1/3段上方2～3 cm，向内下方经胸锁关节后方至胸骨柄后方，约在第2胸肋关节平面，两侧靠拢并沿正中线偏左垂直下行。左侧在第4胸肋关节处转向外下，沿胸骨左缘外侧2～2.5 cm处下行，至第6肋软骨中点移行于胸膜下界；右侧在第6胸肋关节处移行于胸膜下界。肺的前界几乎与胸膜前界相同（图6-23）。
图6-23 肺和胸膜下界的体表投影（正、背面观）
胸膜下界是肋胸膜与膈胸膜的反折线。左侧起自第6肋软骨后方，右侧起自第6胸肋关节处，两侧均斜向外下方，在锁骨中线与第8肋相交，在腋中线与第10肋相交，并转向后内侧，在肩胛线与第11肋相交，在脊柱旁平第12胸椎棘突高度。肺下界体表投影比胸膜下界的反折线高出约两个肋骨，即在锁骨中线与第6肋相交，在腋中线与第8肋相交，在肩胛线与第10肋相交，在脊柱旁平第10胸椎棘突高度（图6-24，表6-1）。
图6-24 肺和胸膜下界的体表投影（侧面观）
表6-1 肺和胸膜下界的体表投影
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胸腔穿刺术：临床上常在肩胛线第8、9肋间隙下位肋骨上缘进针。进针后依次经过皮肤、浅筋膜、深筋膜、背阔肌、肋间外肌、肋间内肌、胸内筋膜、壁胸膜。穿刺时进针要缓慢，以防刺伤肺而引起气胸，穿刺针沿肋骨下缘进针以免伤及肋间神经和血管，穿刺部位不宜过低，防止伤及肝、脾、膈。
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