第一节 心
心是一个中空的肌性纤维器官，是血液循环的动力器官，它收纳静脉回心的血液，同时又把血液射入动脉，从而进行血液循环。成年男性正常心重284 g，女性258 g，心重可因年龄、身高、体重和体力活动因素而有所不同。
一、心的位置和外形
心形似倒置、前后稍扁的圆锥体，外裹心包，斜位于胸腔中纵隔内。约2/3位于人体正中线的左侧，1/3位于正中线右侧。上方连接出入心的大血管，下方位于膈上。两侧借纵隔胸膜与肺相邻，后方邻近左主支气管、食管、左迷走神经、胸主动脉，前方大部分被肺和胸膜所覆盖，只有左肺心切迹内侧的部分与胸骨体下部左半及左侧第4～5肋软骨相邻，故临床上心内注射常在左侧第4肋间隙靠近胸骨左缘处进针，将药物注射到右心室，可有效避免伤及肺和胸膜（图9-3）。
心一般略大于本人的拳头，可分为一尖、一底、两面、三缘及表面四条沟。
心尖圆钝、游离，朝向左前下方，由左心室构成，与左胸前壁接近，体表投影位置在胸骨左侧第5肋间隙锁骨中线内侧1～2 cm处，可扪及或看到心尖搏动。心底朝向右后上方，大部分由左心房，小部分由右心房构成。上、下腔静脉分别从上、下心房注入右心房，左、右肺静脉分别从左、右侧注入左心房。心的前面朝向胸骨体和肋软骨，故称为胸肋面；下面几乎呈水平位，朝向后下方，与膈相对，称为膈面。心的右缘由右心房构成；左缘主要由左心室构成；下缘较锐利，由右心室和左心室构成（图9-4，图9-5，图9-6）。
图9-3 心的位置
图9-4 心的外形和血管（前面观）
图9-5 心的外形和血管（后面观）
图9-6 心表面四条沟
心表面有四条沟（图9-6），可作为心腔表面的分界。冠状沟（房室沟）几乎呈冠状位，近似环形，是心房与心室在心表面的分界。前室间沟和后室间沟分别在心的胸肋面和膈面，自冠状沟延伸到心尖右侧的浅沟，是左、右心室在心表面的分界。前室间沟和后室间沟在心尖右侧汇合处稍凹陷，称心尖切迹。在心底，右心房与右上、下肺静脉交界处的浅沟称后房间沟，是左、右心房在心表面的分界。后室间沟、后房间沟与冠状沟的相交处称房室交点，是心表面的重要标志，也是左、右心房与左、右心室在心后面相交汇的部位，深面有重要的血管及神经等结构。
二、心腔
心被心间隔分为左、右两半，左、右半心又各自分为左、右心房和左、右心室4个腔，同侧心房和心室借房室口相通。
（一）右心房
右心房位于心的右上部，壁薄腔大。它向左前方突出的部分称右心耳，其内面有许多大致平行排列的肌束，称为梳状肌。在右心耳处，肌束交错成网，似海绵状。当心功能发生障碍时，右心耳处血流更为缓慢，易形成血栓。腔静脉窦位于右心房后部。内有上、下腔静脉口和冠状窦口。上腔静脉口开口于腔静脉窦上部，收集上半身回流的静脉血，下腔静脉口开口于腔静脉窦下部，收集下半身回流的静脉血。冠状窦口位于下腔静脉口和右房室口之间，相当于房室交点区深面。窦口下缘有冠状窦瓣。心壁的静脉血通过冠状窦口流回右心房。此外，在右心房的诸多部位还可见到一些直径小于0.5 mm的小孔，为心最小静脉的开口。右心房的出口为右房室口，位于右心房前下部，通往右心室。右心房内侧壁后部主要由房间隔构成，房间隔右侧面中下部有一卵圆形凹陷，称为卵圆窝，为胚胎时期卵圆孔闭合后的遗迹，此处薄弱，是房间隔缺损的好发部位（图9-7）。
图9-7 右心房内面
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冠状窦口意义
冠状窦口通常有一示指尖大小，冠状窦口扩大常提示左上腔静脉或冠状窦型房间隔缺损。同时冠状窦口又是鉴别继发孔型和原发孔型房间隔缺损的重要标志。
（二）右心室
位于右心房的前下方，胸骨左缘第4、5肋软骨的后方，在左侧胸骨旁第4肋间隙进行心内注射时多注入右心室。右心室腔被一弓形肌性隆起即室上嵴分成流入道（窦部）和流出道（漏斗部）两部分（图9-8）。
图9-8 右心室
流入道又称固有心腔或窦部，从房室口至室尖，位于右心室腔的右下部，壁较厚，室壁有很多纵横交错的肌性隆起，称肉柱。流入道有许多肌部附着于室壁、尖端突入心室腔的锥形肌隆起，称乳头肌。右心室乳头肌分前、后和膈侧三群。每个乳头肌的尖端，均有数条腱索，分别连于相邻两片瓣膜游离缘及其心室面。前乳头肌根部有一条肌束横过于室腔至室间隔下部，称隔缘肉柱，又称节制索，内含心传导系的纤维，有防止心室过度扩张的功能。流入道的入口为右房室口，呈卵圆形，周围有三片略呈三角形的致密结缔组织构成的三尖瓣环围绕。三尖瓣又称右房室瓣，瓣膜的基底附着于三尖瓣环，尖端突入右心室。三尖瓣的游离缘和心室面借腱索连于乳头肌。当心室收缩时，血液推动三尖瓣，使其相互对合关闭，乳头肌收缩和腱索牵拉使瓣膜恰好对紧，不致翻入右心房，从而防止血液倒流入右心房。三尖瓣环、三尖瓣、腱索和乳头肌在结构和功能上是一个整体，称三尖瓣复合体，它们共同保证血液的单向流动。
流出道是右心室腔向左上方延伸的部分，向上逐渐变细，形似倒置的漏斗，称为动脉圆锥或漏斗部，其上端借肺动脉口通肺动脉干，口周围的纤维环上附有3个彼此相连的半月形纤维环，称为肺动脉瓣环，环上附着有3个半月形瓣膜，称为肺动脉瓣，瓣膜游离缘朝向肺动脉干方向，重点增厚部分称为半月瓣小结。肺动脉瓣与肺动脉壁之间的袋状间隙称肺动脉窦。当右心室舒张时，肺动脉干内血液的回冲压力，使肺动脉瓣互相紧贴，关闭肺动脉口。
（三）左心房
左心房位于右心房的左后方，构成心底的大部，是4个心腔中最靠后的一个。前方有升主动脉和肺动脉，后方有食管相毗邻。左心耳较右心耳狭长，突向左前方，因与二尖瓣邻近，是心外科最常用手术入路。左心房窦又称固有心房。其后壁两侧左、右各一对肺静脉开口，导入由肺回流的动脉血（图9-9）。左心房窦前下部借左房室口通左心室。
（四）左心室
大部分位于右心室的左后方，呈圆锥形，构成心尖及心的左缘。左心室壁厚度约为右心室壁厚度的3倍。左心室腔以二尖瓣前尖为界，分为左后方的流入道（窦部）和右前方的流出道（主动脉前庭）两部分。流入道又称左心室窦部，位于左心室腔的后外侧部，主要结构为二尖瓣复合体，包括二尖瓣环、二尖瓣、腱索和乳头肌（图9-10）。左心室流入道的入口为左房室口，口周围的致密结缔组织环为二尖瓣环。二尖瓣又称左房室瓣。瓣膜被两个深陷的切迹分成前尖与后尖，在二切迹相对处，前、后尖融合，称前外侧联合和后内侧联合。二尖瓣前、后尖借腱索附着于乳头肌。
左心室乳头肌较右心室粗大，分为前乳头肌和后乳头肌。前、后乳头肌发出腱索连于二尖瓣前、后尖。乳头肌的正常位置排列几乎与左心室壁平行，当左心室收缩时，乳头肌对腱索产生一垂直牵拉力，使二尖瓣闭合，心射血时限制瓣尖翻向心房。当此关系发生改变时，可发生二尖瓣关闭障碍，导致二尖瓣反流。
图9-9 左心房
图9-10 左心室
流出道又称主动脉前庭、主动脉圆锥或主动脉下窦，位于左心室的前内侧，其出口位于左房室口的右前方，称主动脉口，通主动脉。主动脉口周围的纤维环上附有3个半月形的瓣膜，称主动脉瓣，主动脉瓣膜按方位分为左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣。每个瓣膜与主动脉壁之间形成的袋状空间称为主动脉窦，根据位置分别命名为主动脉右窦、主动脉左窦、主动脉后窦。在主动脉左、右窦的动脉壁上有左、右冠状动脉的开口。心像一个“泵”，瓣膜像“闸门”，保证心内的血液永远是定向流动。
三、心的构造
（一）心纤维性支架
心纤维性支架由致密的结缔组织构成，位于房室口和肺动脉、主动脉周围，由致密结缔组织构成，它为心肌纤维及心瓣膜提供附着，起支持和稳定作用（图9-11）。
心纤维性支架包括左、右纤维三角，4个瓣纤维环（肺动脉瓣环、主动脉瓣环、二尖瓣环和三尖瓣环），圆锥韧带，室间隔膜部和瓣膜间隔等。
图9-11 纤维环
（二）心壁
心壁从内向外依次分为心内膜、心肌膜和心外膜（图9-12）。
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图9-12 心壁的组成
1.心内膜 被覆于心肌内面的一层光滑的膜，由内皮和内皮下层构成。心的瓣膜是由心内膜向心腔折叠而成。
2.心肌层 包括心房肌和心室肌两部分，是构成心壁的主体。心房肌和心室肌附着于心纤维性支架，彼此分开、不延续，故心房和心室可不同时收缩。心房肌束呈网格状，出现许多梳状肌。心房肌由深、浅两层组成。浅层肌横行，环绕左、右心房，深层肌为左、右心房所固有。当心房收缩时，心房肌具有括约的作用，可阻止血液逆流。心房肌还具有分泌心钠素的功能。
心室肌较厚，左心室为甚，一般分为浅、中、深三层。
3.心外膜 浆膜性心包的脏层，包裹在心肌表面。浅层为间皮，深层有血管和神经等。
（三）心间隔
心间隔把心分隔成为容纳静脉血的右半心和容纳动脉血的左半心。
（1）房间隔 位于左、右心房之间，向左前方倾斜，由两层心内膜之间夹心房肌纤维和结缔组织构成。房间隔侧面中下部有卵圆窝，是房间隔最薄弱处。
（2）室间隔 位于左、右心室之间，上部呈斜位，中部凸向右心室。室间隔分为肌部和膜部。膜部为胚胎时期室间孔闭合的遗迹，室间隔缺损的好发部位（图9-13）。
图9-13 室间隔
（四）心的传导系统
心传导由特殊的心肌细胞构成，能自动发生节律性兴奋，传导冲动，控制心的节律性活动。包括窦房结、结间束、房室结、房室束、左束支、右束支和浦肯野纤维（图9-14）。
图9-14 心传导系统
1.窦房结 心的正常起搏点，位于上腔静脉与右心房交界处的前方的心外膜下，多呈长梭形。
2.房室结 房室交界区的中央部分，位于Koch三角的尖端。房室交界区使心房肌和心室肌按照先后顺序分开收缩。房室结也是传导的必经之路，是最重要的次级起搏点，许多心律失常都缘于此区病变。
3.房室束及其分支 房室束又称希氏束，起自房室结前端，在室间隔内下降，至肌部的上缘，分为左束支和右束支，分别在室间隔两侧心内膜深面下降。最后在心内膜下交织成心内膜下浦肯野纤维网。
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心律失常
心律失常指心脏的正常节律发生异常改变，心率加快或减慢，节律不规整，也包括起源部位异常和心传导异常等。如心动过缓，心动过速、房颤、频发室早和房早等。
（五）心动脉
1.左冠状动脉 起于主动脉左窦（图9-15），主干短粗，向左行于左心耳与肺动脉干之间，然后分为2支。
（1）前室间支 也称前降支，可看成左冠状动脉主干的延续，沿前室间沟走行，多绕过心尖切迹与后室间支吻合。前室间支向左侧、右侧和深部发出3组分支，分布于左心室前壁、右心室前壁的一部分和室间隔前上2/3部。
（2）旋支 又称左旋支，从左冠状动脉主干发出后，走行于冠状沟内，绕心左缘至左心室膈面，多在心左缘与后室间沟之间的中点附近终止。旋支主要分布于左心房、左心室的侧壁和后壁。
2.右冠状动脉 起于主动脉右窦，于右心耳与肺动脉干之间沿冠状沟右行，绕心右缘进入膈面的冠状沟内，一般在房室交点附近或右侧，分为后室间支和右旋支。
图9-15 心动脉
（六）心静脉
心的静脉血可经如下3条途径回流（图9-16）。
1.心小静脉 位于心壁内侧的小静脉是心小静脉，自心壁肌层的毛细血管网开始，直接开口于心房或心室。
2.心前静脉 1～4支，起于右心室前壁，向上越过冠状沟直接注入右心房。
3.冠状窦 位于心膈面，左心房与左心室之间的冠状沟内，其右端开口于右心房，开口处常有1个半月形瓣膜。冠状窦的主要属支有心大静脉、心中静脉和心小静脉。
图9-16 心静脉
（七）心包
心包是包裹心和大血管根部的纤维浆膜囊，分为外层的纤维心包和内侧的浆膜心包两部分，起固定、屏障和润滑作用（图9-17）。浆膜心包分为脏、壁两层，脏层即心外膜，壁层衬于纤维心包的内面。脏层和壁层在大血管根部相互转折移行，两侧之间形成的腔隙，称心包腔，内有少量浆液，可减少心脏搏动时的摩擦。
浆膜心包脏、壁两层折返处的间隙称心包窦，包括心包横窦、心包斜窦和心包前下窦。心包横窦位于升主动脉和肺主动脉干的后方、上腔静脉和左心房的前方；心包斜窦位于左心房后壁，左、右肺静脉、下腔静脉与心包后壁之间。心包前下窦位于心包腔前下部，心包前壁与膈之间的交角处。人体直立时，该处位置最低，心包积液常存于此窦中，是心包穿刺比较安全的部位。
（八）体表投影
心的体表投影可分心外形和瓣膜位置的体表投影（图9-18）。
图9-17 心包
心的体表投影个体差异很大，通常采用4点连线法来确定。①左上点：位于左侧第2肋软骨下缘，距离胸骨侧缘约1.2 cm处。②右上点：位于右侧第3肋软骨上缘，距离胸骨侧缘约1 cm处。③右下点：位于右侧第7胸肋关节处。④左下点：位于左侧第5肋间隙，距离前正中线70～90 mm处。4点之间弧形连接即为心在胸前壁的体表投影。
心瓣膜的体表投影：①肺动脉瓣（肺动脉口）：在左侧第3胸肋关节的稍上方，部分位于胸骨之后。②主动脉瓣（主动脉口）在胸骨左缘第3肋间隙，部分位于胸骨之后。③二尖瓣（左房室口）在左侧第4胸肋关节处及胸骨左半的后方。④三尖瓣（右房室口）在第4肋间隙胸骨正中线的后方。
图9-18 心的体表投影
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