第三节 静脉
静脉是运输血液回到心脏的血管，始于毛细血管末端，止于心房。静脉与动脉的区别：①数量上多于动脉，血容量多于动脉；②管腔较大，在走行中逐渐接受属支，管径逐渐变粗。一般来说，静脉的管径都大于动脉；③深静脉与伴行动脉相比，缺少平滑肌纤维，管壁薄，弹性低，故而在血液循环中，静脉中血液的流动速度偏慢，压力较低。
除上述区别外，静脉在走行、结构、分布上有以下特点。
（1）浅静脉 在体循环中，静脉分为浅、深两部分（图9-36）。浅静脉是走行于皮下浅筋膜内静脉的总称，又称皮下静脉，系中、小静脉，主要收集皮肤、黏膜浅层等表浅组织的血液，最终注入深静脉。浅静脉不与动脉伴行，其位置表浅，易发生损伤而引起破裂出血。因为其位置浅表、暴露充分，所以多用于采血、输液、输血、静脉注射等。深静脉位于深筋膜深面，与同名动脉伴行，行程、引流范围与伴行动脉基本一致。临床上，如遇患者出现严重失血、缺水等情况，浅静脉塌陷时，可选择深静脉穿刺进行输液、输血等治疗，常选择锁骨下静脉、股静脉等处进行穿刺置管。
（2）静脉瓣 半月形囊袋状薄膜，表面覆盖内皮，中间为致密结缔组织，游离缘向心脏开放，多成对（图9-37）。静脉瓣的作用是防止血液逆流、保证血液向心脏流动。全身除外内脏、脑、头颈部的大多数器官，其余的部分只要静脉管径大于2 mm都有静脉瓣。因为在血液回流中抵抗重力的原因，下肢静脉的静脉瓣尤为发达。
（3）静脉丛 静脉与动脉之间存在吻合，静脉间有更为丰富的吻合。浅静脉在手、足等部位吻合形成静脉网；深静脉在容积经常变动的脏器（例如膀胱、子宫、直肠等）壁内或周围形成静脉丛。当这些器官受压或者扩张时，静脉丛可以保证血液流动通畅。在浅静脉间、深静脉间和深浅静脉间都存在着非常丰富的交通支，有利于主干血管出现病变时（例如不同程度的阻塞）侧支循环的建立。
（4）特殊结构的静脉 包括硬脑膜窦和板障静脉。硬脑膜窦位于颅内，壁薄无平滑肌和瓣膜，故而外伤时出血难止。板障静脉位于板障内，壁薄无瓣膜。
静脉血回流因素：①静脉瓣顺血流开放，逆血流关闭；②心室舒张期心室内血压较低，对心房和大静脉中血液的抽吸力量大，静脉回流增多，当心力衰竭时，心舒末期容积（压力）增加，妨碍静脉回流；③在血量增加或容量血管收缩时，体循环平均充盈压越高，静脉回心血量也越多，反之则减少；④吸气时，胸腔容积加大，胸内压进一步降低，容积扩大，压力降低，有利于体循环的静脉回流，呼气时回流减少；⑤当骨骼肌收缩时，位于肌肉间的静脉受到挤压有利于静脉回流，当骨骼肌舒张时，静脉内压力降低，有利于血液从毛细血管流入静脉，使静脉充盈，在存在健全的静脉瓣的前提下，骨骼肌的挤压可促进静脉回流，即具有“静脉泵”或“肌肉泵”的作用；⑥当人体从卧位转为直立时，身体低垂部位的静脉因跨壁压增大而扩张，造成容量血管充盈扩张，使回心血量减少。
图9-36 浅、深静脉
图9-37 静脉瓣模式图
全身静脉分为肺循环静脉和体循环静脉。
一、肺循环静脉
肺循环静脉为左上、左下、右上、右下肺静脉，一共四条（图9-38）。起自肺门，穿过纤维心包，在左心房后部注入，收集来自肺动脉的血液。由于左、右肺分叶不同，左肺上、下静脉分别回流左肺上、下叶的血液；右肺上静脉回流右肺上、中叶的血液，右下肺静脉回流右肺下叶的血液。
图9-38 肺循环静脉
二、体循环静脉
体循环静脉可分为上腔静脉系、下腔静脉系、心静脉系。
（一）上腔静脉系
上腔静脉系由上腔静脉及其各级属支组成。收集范围包括头颈、上肢、胸部（除心、肺）、脐以上腹前外侧壁的静脉血。
1.上腔静脉 由左、右头臂静脉组成，沿升主动脉右侧垂直下降，注入右心房，在其后壁有奇静脉的注入。左、右头臂静脉由左、右颈内静脉和锁骨下静脉组成（图9-39）。
静脉角：同侧的颈内静脉和锁骨下静脉汇合处所形成的夹角，左侧有胸导管注入，右侧有右淋巴导管注入。
图9-39 上腔静脉属支
2.头颈部静脉 分为浅、深静脉：前者包括面静脉、颞浅静脉、颈前静脉、颈外静脉；后者包括颅内静脉、颈内静脉、锁骨下静脉等（图9-40）。
（1）面静脉 起于内眦处的内眦静脉，与面动脉伴行，在下颌角处与下颌后静脉的前支汇合，下行至舌骨大角处注入颈内静脉。面静脉自口角以上缺少静脉瓣，通过以下两个途径和颅内海绵窦相交通：①面静脉→内眦静脉→眼上、下静脉→颅内海绵窦；②面静脉→面深静脉→翼静脉丛→眼下静脉→颅内海绵窦。故而，当面部出现感染（如疖肿等）时，若处理不当（如挤压等），脓栓可沿上述途径进入颅内导致感染。故鼻根至两口角间的区域称为“危险三角”。
图9-40 头颈部静脉
（2）颈内静脉 上端于颅底颈静脉孔处续于乙状窦，在颈内动脉和颈总动脉外侧下行至胸锁关节后方，同锁骨下静脉汇合成头臂静脉。颈内静脉、颈总动脉和迷走神经一起被颈动脉鞘包绕（周围的结缔组织形成），由于颈内静脉管壁紧贴于颈动脉鞘，故使静脉腔经常处于开放状态，有利于血液回流。出现颈内静脉外伤时，管腔不易回缩、塌陷、闭锁，加上胸腔内负压的吸引，可导致空气进入并形成空气栓塞。
颈内静脉是颈部最大的静脉干，属支可分为颅内支和颅外支。颅内支收集颅骨、脑、脑膜、视器、前庭蜗器等处的静脉血，包括乙状窦、岩下窦。颅外支收集面、颈部的静脉血，包括面静脉、下颌后静脉、甲状腺上静脉、甲状腺中静脉等。
（3）颈外静脉 颈部最大的浅静脉。颈外静脉在耳下方由下颌后静脉的后支、耳后静脉、枕静脉汇合而成。沿胸锁乳突肌表面下行，至该肌肉下端后缘穿过深筋膜，汇入锁骨下静脉。主要收集头后及颈浅部的静脉血。颈外静脉末端的管腔内虽有一对瓣膜，但功能不全，不能防止血液的逆流，故颈外静脉怒张是右心衰竭或上腔静脉阻塞的重要体征之一。又因其位置表浅且固定，管径较大，临床上小儿常选此处作静脉穿刺。
（4）下颌后静脉 由颞浅静脉和上颌静脉汇合而成，在腮腺下端分为前、后支，前支注入面静脉，后支注入颈外静脉。下颌后静脉收集面侧区及颞区的静脉血。
（5）颈前静脉 起于颏下行的浅静脉，在前正中线双侧下行，汇入颈外静脉或锁骨下静脉。双侧颈前静脉在胸骨柄上方常常吻合为静脉弓，临床上行气管切开时注意避免损伤该部位。
3.锁骨下静脉及上肢静脉
1）锁骨下静脉 自第1肋续于腋静脉，在与颈内静脉汇合前接受颈外静脉的汇入。在胸锁关节后方同颈内静脉汇合成头臂静脉。由于此静脉管腔大、位置固定，在临床上常常作为深静脉穿刺、长期静脉置管、心血管造影的穿刺部位。
2）上肢静脉 分浅、深组，交通丰富，最终均汇入锁骨下静脉。上肢的浅静脉起于手部静脉网，包括头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、前臂正中静脉及其属支（图9-41）。上肢的深静脉属于伴行静脉。临床上常选择上肢浅静脉和手背静脉网进行输液、注射、采血。
（1）头静脉 起于手背静脉网的桡侧，逐渐上行并转至前臂前面，通过肘窝，再沿肱二头肌外侧上行至锁骨下窝，穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。该静脉在肘窝与贵要静脉、肘正中静脉相交通。该静脉收集手和前臂桡侧浅静脉血。
图9-41 上肢浅静脉
（2）贵要静脉 起于手背静脉网的尺侧，逐渐上行并转至肘部前面，再沿肱二头肌内侧上行至臂中点平面，穿深筋膜注入肱静脉，或继沿肱静脉上行注入腋静脉。该静脉收集手和前臂尺侧浅静脉血。该静脉较粗，位置表浅、恒定，其注入处与肱静脉方向一致，临床常选用此静脉进行插管。
（3）肘正中静脉 为一短粗的静脉干，在肘窝处连接头静脉和贵要静脉，临床上常选择此静脉进行采血。
（4）前臂正中静脉 起于手掌静脉丛，沿前臂前面上行，注入肘正中静脉。
（5）上肢深静脉 与同名动脉伴行，多为2条，收集同名动脉分布区域的静脉血。
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外周中心静脉导管置管
外周中心静脉导管（PICC）置管适用于补液、肠道外营养、抗生素治疗、化疗等。部位选择：一般在肘部选择头静脉、肘正中静脉或贵要静脉，以贵要静脉为最佳选择。测量置管的参考长度：测量时手臂外展成90°角。如将导管置入上腔静脉，应从预穿刺点沿静脉走向测量到右胸锁关节，再向下至第3肋间隙；如将导管置入锁骨下静脉，应从预穿刺点沿静脉走向测量到胸骨的颈静脉切迹，再减去2 cm。插管时不能插入过深，插入导管过深则会进入心房，导致心律失常、心脏损伤和心包填塞。插管时，当导管进到肩部后，让患者头转向穿刺侧，下颌贴近肩部，以防止导管误入颈静脉。
4.胸部的静脉
（1）奇静脉 起自右腰升静脉，穿过右膈角沿脊柱右前方上行至第4胸椎高度，向前绕过右肺根上方注入上腔静脉。奇静脉收集的范围是食管静脉、支气管静脉、右侧肋间后静脉、半奇静脉的静脉血。该静脉是上、下腔静脉之间连接的重要通道之一。
（2）半奇静脉 起自左腰升静脉，穿左膈角后，沿胸椎左侧上行，至第8、9或10胸椎高度，跨越脊柱后注入奇静脉。该静脉的收集范围是左侧下部肋间后静脉、食管静脉、副半奇静脉的静脉血。
（3）副半奇静脉 为半奇静脉的属支，沿胸椎左侧下行注入半奇静脉。半奇静脉和副半奇静脉主要收集左侧肋间后静脉血液。该静脉收集的范围是左侧第1、2、3肋间后静脉的静脉血。(https://www.daowen.com)
（4）头臂静脉 又称无名静脉，由同侧的颈内静脉和锁骨下静脉，在胸锁关节后方汇合而成。汇合处的夹角称静脉角。
（5）脊柱的静脉 椎外静脉丛位于椎体前面，椎弓及各突起的背面，收纳椎体及其附近肌肉的静脉。椎内静脉丛位于椎管内的硬脊膜外腔中，自枕骨大孔至骶骨尖端，收纳椎骨、脊髓回流的静脉。椎内、外静脉丛无瓣膜，之间互相交通，向两侧注入椎静脉、肋间后静脉及腰静脉。
脊柱静脉上端穿硬脑膜可与硬脑膜静脉窦沟通；下端可与盆底静脉相交通。故而，该静脉是沟通上腔、下腔静脉以及颅内外交通的重要途径（图9-42）。在感染的扩散、肿瘤的转移和侧支循环的形成中，具有重要的临床意义。
（二）下腔静脉系
下腔静脉系的主干是下腔静脉，借其各级属支收集腹部、盆部及下肢的静脉血。
1.下腔静脉 人体最大的静脉干，由左、右髂总静脉在第5腰椎平面合成，沿腹主动脉右侧向上，穿横膈的腔静脉孔到达胸腔，最后汇入右心房。
2.下肢的静脉 分深、浅组，与上肢相比，均有丰富的静脉瓣，且借丰富的交通支相连（图9-43）。
（1）小隐静脉 起自足背静脉弓的外侧，在外踝后方，沿小腿后面上行至胭窝下角处，穿深筋膜注入胭静脉。该静脉收集范围是足外侧部、小腿后部浅层结构的静脉血。由于动力的关系，小隐静脉回流易受阻，多易发生曲张。
图9-42 上腔静脉及其属支
图9-43 下肢静脉及其属支
（2）大隐静脉 起自足背静脉弓的内侧，在内踝前方，沿小腿、大腿前内侧上行，在耻骨结节外下方穿隐静脉裂孔，注入股静脉。
大隐静脉主要有5条属支：股内侧浅静脉、股外侧浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、旋髂浅静脉。该静脉收集的范围是足、小腿内侧、大腿前内侧结构的静脉血。大隐静脉在内踝前方位置恒定且表浅，是临床上静脉穿刺或切开的常选部位。
大隐静脉和小隐静脉借由穿静脉和深静脉相通，当静脉瓣正常时，血液由浅静脉单向流入深静脉，当静脉瓣关闭不全时，深静脉内的静脉血逆流至浅静脉，引起静脉曲张。
（3）下肢的深静脉 与同名动脉伴行。胫前、胫后及腓静脉，成对存在，伴行于同名动脉的两侧，合成胭静脉，向上移行为股静脉，再向上延续为髂外静脉。
3.盆部的静脉（图9-44）
（1）髂外静脉 股静脉的直接延续，伴行于同名动脉，收集范围是下肢及腹前壁下部的静脉血。左、右髂外静脉上行至骶髂关节前方与髂内静脉汇合成髂总静脉。
图9-44 盆部静脉
（2）髂内静脉 与髂内动脉伴行，在骶髂关节前方与髂外静脉汇合成髂总静脉。
盆内脏器的静脉多环绕各器官形成静脉丛。男性有膀胱静脉丛、前列腺静脉丛和直肠静脉丛；女性没有前列腺静脉丛外，但有子宫静脉丛、阴道静脉丛和卵巢静脉丛。
髂内静脉的属支有壁支和脏支，壁支有臀上静脉、臀下静脉、闭孔静脉等；脏支有膀胱下静脉、直肠下静脉、阴部内静脉、子宫静脉等。收集范围是同名动脉分布区的静脉血。脏支由膀胱静脉丛、直肠静脉丛、子宫静脉丛等汇合而成。直肠静脉丛的上部、中部、下部汇入静脉不同，分别汇入直肠上静脉、直肠下静脉和肛静脉。
（3）髂总静脉 是下腔静脉最大的属支，由髂内静脉和髂外静脉在骶髂关节的前方汇合而成。右髂总静脉较短而直，行于同名动脉的后外侧。左髂总静脉较长及倾斜，沿同名动脉的内侧，继沿右髂总动脉的后方上行。左、右髂总静脉均向内上行，在第5腰椎右侧汇合成下腔静脉。髂总静脉的属支：髂腰静脉、骶正中静脉，骶外侧静脉。
4.腹部的静脉 腹部的静脉分壁支和脏支，直接或间接汇入下腔静脉。壁支包括1对膈下静脉和4对腰静脉。收集范围：膈下面及腹后壁的静脉血。腰静脉之间的纵支连成腰升静脉，腰静脉向上分别移行为半奇静脉和奇静脉，向下连于同侧的髂总静脉。脏支分成对和不成对两种，腹腔内成对脏支几乎都直接注入下腔静脉，而不成对的脏支先经肝门静脉入肝，经肝内代谢后再通过肝静脉注入下腔静脉。
（1）肾上腺静脉 左、右成对，左侧注入左肾静脉，右侧注入下腔静脉。
（2）肾静脉 在肾门，由3～5支短粗的静脉汇合而成，在肾动脉前方，下行注入下腔静脉。左侧较右侧长。左肾静脉接受左肾上腺静脉和左睾丸静脉。
（3）睾丸静脉 起自睾丸和附睾的小静脉，在精索内形成蔓状静脉丛，逐渐汇合成睾丸静脉。左睾丸静脉以直角汇入左肾静脉，右睾丸静脉直接汇入下腔静脉。睾丸静脉行程较长，且左侧以直角注入深静脉，故睾丸静脉曲张多见于左侧。该静脉在女性为卵巢静脉，起自卵巢静脉丛，在卵巢悬韧带内上行，汇入部位同男性。
（4）肝静脉 位于肝内，由小叶下静脉汇合而成，2～3条，收集肝血窦回流的静脉血，在腔静脉沟处出肝注入下腔静脉。
5.肝门静脉系 由肝门静脉及其属支组成（图9-45）。收集腹部、盆部消化道（齿状线以下但肛管除外）、脾、胰腺和胆囊的静脉血。
图9-45 肝门静脉系
1）肝门静脉 由脾静脉和肠系膜上静脉在胰头后方汇合而成，向右上行进入十二指肠韧带，达肝门处分左、右支进入肝，进入肝左、右叶，在肝内反复分支，最后汇入肝血窦，与来自肝固有动脉的动脉血混合，再经肝静脉，最后注入下腔静脉。
肝门静脉的结构特点：①为一粗短干，长6～8 cm，直径1.25 cm；②起始端与终止端均为毛细血管；③主干及其属支内均无瓣膜，当出现血液回流受阻或静脉压增高时，血液可逆行。
肝门静脉的主要功能：借由静脉血将消化管道吸收的物质运输至肝脏，在肝内进行相应的合成、分解、解毒、储存，为功能性血管。
2）肝门静脉的主要属支 脾静脉、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、胃左静脉、附脐静脉、胃右静脉和胆囊静脉。上述属支静脉中，除胆囊静脉、附脐静脉为数条细小静脉外，其余属支基本上与相应的同名动脉伴行。肝门静脉通过属支收集腹腔内除肝以外不成对器官的静脉血。
3）静脉丛 肝门静脉系与上、下腔静脉系之间主要通过下列4个静脉丛（图9-46）进行交通。
（1）食管静脉丛 向上与上腔静脉的奇静脉和半奇静脉交通，向下与肝门静脉的胃左静脉交通，形成肝门静脉系与上腔静脉系间的吻合。
（2）直肠静脉丛 向上与肠系膜下静脉的直肠上静脉交通，向下与髂内静脉的直肠下静脉和肛静脉交通，形成肝门静脉系与下腔静脉系间的吻合。
（3）脐周静脉网 附脐静脉通过脐周静脉网向上与上腔静脉系的腹壁上静脉、胸腹壁静脉交通，向下与下腔静脉系的腹壁下静脉、腹壁浅静脉交通，形成肝门静脉系与上、下腔静脉系间的吻合。
（4）椎内、外静脉丛 形成的肝门静脉系的小静脉，在腹后壁前方，与上、下腔静脉系的肋间后静脉、腰静脉间吻合。
在正常生理状况下，上、下腔静脉系和肝门静脉系之间的吻合支小，血流量少，血液基本上通过正常途径回流到隶属的静脉系。当肝硬化或肿瘤等病理性原因导致肝门静脉回流受阻时，血液将通过肝门静脉系与上、下腔静脉系之间的吻合途径，建立相应的侧支循环，再经上、下腔静脉回流至右心房。血流量激增，可引起吻合部位的细小静脉变得粗大而弯曲，出现静脉曲张。一旦食管静脉丛和直肠静脉丛曲张、破裂，将导致呕血和便血，且由于病情早期无明显症状，患者来就诊时出血量往往较大，可能导致休克等生命危险。
图9-46 肝门静脉系
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静脉思维导图
（胡俊辰 常黎军）