脑、脊髓的被膜、血管和脑脊液循环
一、脑和脊髓的被膜
脑和脊髓表面均被覆三层膜，从外到内依次为硬膜、蛛网膜和软膜，保护和支持脑和脊髓。
（一）脊髓的被膜
硬脊膜厚而坚韧，包被在脊髓和脊神经根外面（图12-25）。上端附着枕骨大孔边缘，下端达第2 骶椎水平，包裹脊髓和马尾，并在椎间孔外侧延续为脊神经外膜。硬脊膜与椎管内壁骨膜之间有狭窄腔隙，称为硬膜外隙，内含静脉丛、淋巴管、疏松结缔组织，有脊神经根通过，腔内略呈负压，临床上行硬膜外麻醉，就是将麻药注入此腔隙，以阻滞脊神经的传导。
图12-25 脊髓的被膜
脊髓蛛网膜紧贴硬脊膜内，为一层薄而透明的结缔组织膜。上端与脑蛛网膜延续，下端达第2骶椎水平，脊髓蛛网膜向内发出结缔组织细丝（小梁），与软脊膜相连，因形似蜘蛛网而得名。脊髓蛛网膜与软脊膜之间有较宽的腔隙，称为脊髓的蛛网膜下隙，腔内充满脑脊液，形成脊髓、马尾外的液体垫，起保护作用。在脊髓圆锥至第2骶椎之间，脊髓的蛛网膜下隙扩大，称为终池。脊髓的蛛网膜下隙与脑的蛛网膜下隙相通，临床上常在第3、4或第4、5腰椎间进行腰椎穿刺，穿刺针落入终池内，抽取脑脊液或注射药物进行临床诊断或治疗。
软脊膜紧贴脊髓表面并深入脊髓沟裂内，富含血管。在脊髓两侧，脊神经前、后根之间，软脊膜形成两条齿状韧带，齿尖向外穿蛛网膜附着于硬脊膜上，有固定脊髓的作用。
（二）脑的被膜
1.硬脑膜 由两层构成，外层即颅骨内膜，内层较外层坚厚。两层之间有丰富的血管和神经。硬脑膜与颅盖骨连结疏松，易于分离，当硬脑膜血管损伤时，可在硬脑膜与颅骨之间形成硬膜外血肿。硬脑膜在颅底处则与颅骨结合紧密，故颅底骨折时，易将硬脑膜与脑蛛网膜同时撕裂，使脑脊液外漏。
硬脑膜内层折叠形成若干板状间隔，深入脑各部之间，形成特殊的硬脑膜隔。在某些部位硬脑膜两层分开，内面衬以内皮细胞，构成硬脑膜窦。
硬脑膜隔包括大脑镰和小脑幕，对脑有固定和承托作用（图12-26）。
图12-26 硬脑膜隔
（1）大脑镰 呈“镰刀”形，伸入两侧大脑半球之间，前端连于鸡冠，后端连于小脑幕的上面，下缘游离于胼胝体上方。
（2）小脑幕 位于大脑横裂中，呈新月形，后缘附于横窦沟，前外侧附着在颞骨岩部上缘，前缘游离呈凹形，称为小脑幕切迹，邻中脑。小脑幕下有小脑、脑桥、延髓和第四脑室。当颅内压增高时，小脑幕上大脑海马旁回和钩可被挤入小脑幕切迹下方，压迫中脑，形成小脑幕切迹疝，危及生命。
两层硬脑膜在某些部位可分开，内衬内皮细胞，构成特殊的静脉管道，称为硬脑膜窦，输送颅内静脉血。因窦壁无平滑肌，故损伤后易造成严重出血。主要的硬脑膜窦有上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦、海绵窦等（图12-27）。
图12-27 硬脑膜窦
2.脑蛛网膜 脑蛛网膜无血管和神经，薄而透明，包绕整个脑，但不深入脑沟。该膜与硬脑膜间有潜在性间隙，两者易于分离，与软脑膜之间借结缔组织相连，其间为脑的蛛网膜下隙，内含脑脊液和较大血管。脑的蛛网膜下隙与脊髓蛛网膜下隙在枕骨大孔处相通。蛛网膜下隙在某些部位较宽大，形成蛛网膜下池。如小脑延髓池，第四脑室的脑脊液流入该池后再流入蛛网膜下隙。临床上可经枕骨大孔进行小脑延髓池穿刺。在上矢状窦两侧，脑蛛网膜呈颗粒状突入窦内，称为蛛网膜粒，脑脊液经此渗入硬脑膜窦内（图12-28）。
3.软脑膜 紧贴脑实质，并随血管深入沟、裂及脑实质中，对脑起营养作用。在脑室附近、软脑膜、毛细血管和室管膜上皮共同突入脑室内形成产生脑脊液的主要结构——脉络丛。
二、脑和脊髓的血液供应
（一）脊髓的血管
1.脊髓的动脉 脊髓的动脉血液有两个来源。一是椎动脉发出的脊髓前动脉和脊髓后动脉。椎动脉经枕骨大孔入颅后，即发出两条脊髓前动脉和两条脊髓后动脉。脊髓前动脉发出后，两支合成一条，沿前正中裂下行。两条脊髓后动脉分别沿左、右外侧沟下行。二是来自椎管外的节段性动脉，如颈升动脉、肋间后动脉、腰动脉发出的脊髓支，从椎间孔入椎管后吻合于脊髓前、后动脉上，使脊髓前、后动脉在下行过程中，不断得到增补，而延续至脊髓末端。脊髓前、后动脉之间横行吻合支互相交通，交通支再分支进入脊髓内部。
图12-28 脑脊液循环模式图
由于脊髓动脉供应有不同来源，某些部位成为两个来源吻合的过渡地段，血供较差，可出现横断性缺血坏死，称为危险区。如第1～4胸节和第1腰节段的腹侧面。
2.脊髓的静脉 较动脉多，收集脊髓的静脉血后，通过脊髓前、后静脉汇入硬膜外隙的椎内静脉丛，再转入椎管外静脉。
（二）脑的血管
脑是新陈代谢最旺盛的器官，其血流量和耗氧量为全身各器官之首。脑的重量约占体重的2%，但其血流量约占心输出量的1/6，耗氧量约占全身耗氧量的1/5。脑细胞对缺血、缺氧非常敏感。脑血流阻断5秒即可引起障碍，阻断5分钟可导致脑细胞不可逆的损害。因此，良好的血液供应是保证大脑正常行使功能的必要条件。
1.脑的动脉 主要来自颈内动脉和椎动脉的分支。颈内动脉供应大脑半球前2/3和间脑前部。椎动脉供应大脑半球后1/3、间脑后部、小脑和脑干。两者在脑底部吻合成大脑动脉环，均发出皮质支和中央支供应相应部位。皮质支供应大脑、小脑皮质和髓质浅层；中央支供应髓质深层、间脑、基底神经核和内囊。(https://www.daowen.com)
1）颈内动脉 起自颈总动脉，沿颈部两侧上行，经颈动脉管入颅，向前穿海绵窦，至视交叉外侧，分出以下各支（图12-29）。
（1）眼动脉 颈内动脉出海绵窦后分出，向前经视神经管入眶。
（2）后交通动脉 自颈内动脉发出，向后吻合于大脑后动脉。
（3）脉络丛前动脉 细小，发出后沿视束下方向后入侧脑室下角，参与侧脑室脉络丛的形成。沿途分支供应内囊、纹状体。此动脉栓塞或破裂后，可引起感觉和运动障碍。
（4）大脑前动脉 发出后经视交叉上方斜向内入大脑纵裂，沿胼胝体背侧后行。分支分布于顶枕沟以前的半球内侧面，并经大脑纵裂上缘延伸至大脑半球上外侧面上缘。两侧大脑前动脉入大脑纵裂前有前交通动脉横行相连。在动脉起始处，发出细小的中央支穿入脑实质，供应豆状核、尾状核前部和内囊前肢。
（5）大脑中动脉 为颈内动脉的延续，入大脑外侧沟向后行，分支分布于大脑半球上外侧面大部（顶枕沟前）和岛叶。其起始处发出十多支细小的中央支（豆纹动脉）垂直向上入脑实质，分布于内囊后肢、内囊膝、纹状体和背侧丘脑。动脉硬化和高血压患者，这些中央支易破裂，可导致严重的脑出血，因此被称为“出血动脉”。
图12-29 大脑半球外侧面的动脉
大脑中动脉血流量约占大脑半球血流量的80%，且皮质支分布于许多重要中枢，中央支又供应内囊等处。一旦破裂或栓塞，均可产生严重的临床症状。
2）椎动脉 由锁骨下动脉发出，上行穿第6至第1颈椎横突孔，向内弯曲经枕骨大孔入颅，左、右椎动脉沿延髓两侧前行至脑桥基底部合成一条基底动脉。通常将这两段动脉合称为椎-基底动脉。其主要分支如下。
①脊髓前、后动脉。
②小脑下后动脉，发自椎动脉，分布于小脑下面和延髓背侧。
③小脑下前动脉，发自基底动脉，分布于小脑下面前部。
④迷路动脉，自基底动脉发出后入内耳门供应内耳。
⑤脑桥支，基底动脉发出的平行短支，供应脑桥基底部。
⑥小脑上动脉，接近基底动脉末端发出，营养小脑上面。
⑦大脑后动脉，是基底动脉的终支，绕大脑脚向后，末端达顶枕沟。分布于颞叶底、内侧面、枕叶。视中枢位于此动脉供应范围内。该动脉起始处发出一组中央支，供应丘脑枕，内、外侧膝状体和下丘脑。
3）大脑动脉环 又称为Willis环，围绕在视交叉、灰结节和乳头体周围。由大脑前动脉、前交通动脉、颈内动脉、后交通动脉和大脑后动脉吻合而成（图12-30）。该环将颈内动脉与椎-基底动脉连成一体，也使左、右大脑半球动脉相吻合。大脑动脉环是一个潜在的侧支循环结构，正常时，血流循各自动脉分布，当构成此环的某一动脉血流减少或阻断时，可通过此环使血流重新分配，代偿缺血部分，维持脑的营养。
2.脑的静脉 不与动脉伴行，分为浅、深静脉，均汇入硬脑膜窦（图12-31）。
（1）浅静脉 管壁薄，无瓣膜和平滑肌。分布于大脑表面，主要有大脑上静脉、大脑中静脉和大脑下静脉，吻合成静脉网分别注入上矢状窦、海绵窦和横窦。
（2）深静脉 从脑髓质、基底核、间脑和脑室脉络丛回流的静脉在胼胝体下方合成大脑大静脉，再注入直窦。
三、脑脊液及其循环
脑脊液是充满脑室系统、蛛网膜下隙和脊髓中央管内的无色透明液体，处于动态平衡状态，成人总量150 mL左右。其循环路径如下：左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液，经室间孔汇入第三脑室；汇同第三脑室脉络丛产生的脑脊液，经中脑水管入第四脑室；再汇同第四脑室脉络丛产生的脑脊液，自第四脑室正中孔和左、右外侧孔不断流入小脑延髓池，自此流入脊髓和脑的蛛网膜下隙，经蛛网膜粒渗入上矢状窦，汇入静脉内。脑脊液不断产生，不断回流，起运送营养物质，带走代谢产物，缓冲压力、减轻震荡，保护脑和脊髓的作用（图12-32）。当循环发生障碍时，可引起脑积水致颅内压增高，脑的某些疾病可引起脑脊液化学成分、细胞数等改变，因此临床上可检查脑脊液，以帮助诊断疾病。
图12-30 脑底的动脉
图12-31 大脑浅静脉
图12-32 脑脊液循环模式图
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