第一节 水肿
【概述】 人体血管外组织间隙积聚过多的液体形成水肿。根据水肿发生的部位，可分为全身性与局部性水肿。根据水肿部位以手指按压是否会出现凹陷，可分为凹陷性和非凹陷性水肿。根据水肿的发病原因进行的分类详见下文。
【发病机制】 人体毛细血管组织间液由血浆滤过毛细血管形成，除蛋白质分子以外的血浆成分均能自由通过毛细血管，液体进出毛细血管由有效滤过压驱动，有效滤过压=（毛细血管内静水压—组织间隙静水压）+（组织液胶体渗透压—血浆胶体渗透压）。正常情况下，毛细血管小动脉端的有效滤过压为正，所以液体由毛细血管滤出至组织间隙，成为组织液。毛细血管小静脉端的有效滤过压为负，液体被回吸收入血管中。两者形成动态平衡，维持正常的组织液量。另外，毛细淋巴管也参与多余组织液和部分蛋白质的回吸收。因此，任何影响到上述因素的病理生理状况，都有可能造成组织间液的生成大于回吸收，从而导致水肿。
局部性水肿由各种病因造成的身体局部组织液有效滤过压失衡引起，全身性水肿还常有肾排水排钠减少导致的全身水钠潴留参与。
根据发病原因，水肿可以分为以下几类。
1.心源性水肿 心源性水肿常见于右心心力衰竭。右心心力衰竭时回心血量减少，静脉淤血导致毛细血管静水压增高，形成水肿。心源性水肿多出现在颈静脉充盈甚至怒张、肝淤血肿大等之后，常表现为身体下垂部位的凹陷性水肿，还可伴有纳差、恶心、胸腔积液和腹水。自由活动者常在脚踝、足背、胫前出现对称性水肿，抬高下肢或卧位休息后可缓解。长期卧床者骶尾部或侧卧一侧的躯干、肢体水肿明显，随体位改变而改变。另外，左心心力衰竭造成有效循环血量和肾血流减少，引起继发性醛固酮增多，肾排水排钠减少，水钠潴留也可导致水肿。
2.肝源性水肿 肝源性水肿常表现为下肢水肿并伴有腹水，上肢或躯干上部水肿少见。其发病是多种机制共同作用的结果。
肝硬化患者肾血管收缩、肾排水排钠减少、水钠潴留是肝源性水肿与腹水形成的主要机制。肾血管收缩的可能机制包括：① 门脉高压使肝窦静水压升高，肝内压力受体激活，通过肝肾反射引起肾血管收缩；② 内脏血管扩张，有效循环血量减少，反射性激活肾素—血管紧张素系统和交感神经系统；③ 前列腺素分泌减少。另外，体内心房利钠肽相对不足或机体对其敏感性降低、雌激素灭活减少、抗利尿激素分泌增加、继发性醛固酮增多等，也可使肾排水排钠减少，造成水钠潴留。
肝硬化患者常有纳差，摄食减少，肝储备功能下降，白蛋白合成减少，血浆胶体渗透压下降。肝硬化时的内毒素血症和炎症又使得毛细血管通透性增加，血浆中的蛋白质进入组织间隙，毛细血管与组织间隙的胶体渗透压差进一步降低，组织液有效滤过压降低，这也是肝源性水肿的发病机制之一。
3.肾源性水肿 肾源性水肿早期仅表现为晨起眼睑或颜面水肿，严重时发展为全身性水肿，可伴有蛋白尿、血尿、管型尿、高血压、肾功能损害等。
肾脏病时，因为：① 肾血流量不变但肾小球滤过分数下降，或者由于肾血流量下降，肾小球滤过率下降；② 球—管失衡或肾小管对心房利钠肽反应减弱，肾小管回吸收水钠增加；③ 交感神经系统和肾素—血管紧张素系统激活，继发性醛固酮增多。大量蛋白尿导致的低白蛋白血症、动脉容量不足或者某些肾脏病导致的肾实质缺血，都能激活交感神经系统和肾素—血管紧张素系统，引发肾血管收缩，肾脏排水排钠减少；④ 肾内前列腺素生成减少，也可通过收缩肾血管，减少肾排水排钠。水钠潴留是肾源性水肿的主要发病机制之一。
另外，尿蛋白流失造成的低白蛋白血症还使毛细血管血浆渗透压降低，组织液有效滤过压增加，促进肾源性水肿形成。
4.营养不良性水肿 营养不良性水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身，可伴有消瘦、体重减轻等表现。主要由各种原因造成的低蛋白血症引起，也可继发于维生素B1缺乏，后者可引起周围小动脉扩张，每搏输出量增加，毛细血管静脉压升高，加重水肿。(https://www.daowen.com)
5.黏液性水肿 黏液性水肿多由甲状腺功能减退（甲减）造成，特征是黏多糖在皮肤组织堆积造成的非凹陷性水肿，颜面及胫前较明显，严重者也可发展成全身性水肿，伴或不伴浆膜腔积液。可伴有甲减的其他症状，如乏力、纳差、怕冷、皮肤苍黄而干燥、毛发脱落、反应迟钝、心率减慢等。部分甲状腺功能亢进和腺垂体功能减退症患者也会出现局部黏液性水肿。
6.变态反应性水肿 各种过敏引起的变态反应性水肿，可以是局部的，也可以是全身性的。血管神经性水肿也属于此类。
7.炎症性水肿 除了变态反应以外，其他感染性、非感染性炎症均可引起毛细血管扩张，管壁渗透性增加，血浆里的液体单独或与蛋白质一起漏入细胞间隙，超过淋巴引流量，形成水肿。局部炎症性水肿多伴有局部皮肤发红、皮温升高和疼痛、压痛。全身性炎症反应综合征可引发全身性水肿。
8.静脉或淋巴回流障碍导致的水肿 如静脉曲张、静脉血栓形成、静脉炎、静脉受压、丝虫病、非特异性淋巴管炎等。久坐或久立引起的下肢水肿也属于此类。某些药物（如钙离子拮抗剂）具有扩血管作用，但对毛细血管小动脉端扩张程度强于小静脉端，导致血管内静水压增加，形成水肿。
9.内分泌性水肿 除了上述引发黏液性水肿的疾病以外，还有其他一些内分泌疾病也可以导致水肿，如原发性醛固酮增多症、库欣综合征、经前期紧张综合征等。另外，某些药物，如糖皮质激素、性激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂等也可引起水肿，其原因可能是药物导致的内分泌紊乱。
10.特发性水肿 多见于妇女，主要出现在身体下垂部位，原因未明，可能与内分泌功能失调及直立体位的反应异常有关。
【诊断及鉴别诊断】 通过问诊、体检、实验室检查和辅助检查，结合各种水肿的特点以及常见的伴随症状，得出水肿的病因诊断，其要点如下。
（1）水肿出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况）、全身性或局部性、是否对称、是否为凹陷性，与体位变化及活动的关系。
（2）有无心、肝、肾、内分泌等疾病史及其相关临床表现。
（3）水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。
（傅辰生）