第三节 血尿
【概述】 血尿包括镜下血尿和肉眼血尿。镜下血尿是指尿色正常，新鲜清洁中段尿离心沉渣检查（3 000转/min，5 min）每高倍镜视野红细胞数超过3个或红细胞（RBC）＞10×106/L；肉眼血尿是指尿中红细胞增多以致肉眼可见，尿外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块，一般1 L尿含1 mL血液即呈肉眼血尿。
【发病机制】
1.泌尿系统疾病 ① 肾小球疾病：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、继发性肾小球肾炎、遗传性肾炎等；② 肾间质疾病：间质性肾炎、肾乳头坏死、反流性肾病等；③ 泌尿系统疾病：泌尿系统结石、感染、肿瘤、损伤等；④ 遗传性或先天性疾病：多囊肾、髓质海绵肾、异位肾、肾下垂、膀胱憩室、尿路狭窄等。
2.系统性疾病 ① 感染性疾病：败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病和丝虫病等；② 血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板（PLT）减少或过敏性紫癜、血友病、凝血酶原或纤维蛋白原或维生素K缺乏、红细胞增多症、镰状细胞病等；③ 自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿关节炎、系统性硬化症等；④ 血管性疾病：亚急性感染性心内膜炎、急进性高血压、慢性心力衰竭、胡桃夹综合征、肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成等；⑤ 代谢性疾病：高钙尿症、高尿酸尿症等。
3.尿路邻近器官疾病 精囊炎、急性盆腔炎或脓肿、宫颈炎、输卵管炎、阴道炎、急性阑尾炎、结直肠癌等。
4.药物损害及其他因素 ① 抗生素：如磺胺类、庆大霉素、卡那霉素、多黏菌素、新霉素、头孢菌素类、两性霉素B等；② 抗癌药、镇痛药、某些中药、有毒有害物质；③ 平时运动量小的健康人突然加大运动量，可出现运动性血尿。
【诊断及鉴别诊断】 当发现可疑血尿时，按以下流程进行血尿的诊断和鉴别诊断（图1—1）。
1.是不是真性血尿 诊断血尿首先要鉴别真性血尿与假性血尿。假性血尿可见于：① 月经等特殊情况污染了尿液，在经期结束后需复查；② 利福平、苯妥英钠可使尿色变红；③ 某些食物如红心火龙果、甜菜及含人造色素的食品等；④ 若尿隐血阳性，但镜下无或少见红细胞，需完善实验室检查明确是否有血红蛋白尿或肌红蛋白尿。
2.是不是持续性血尿 某些情况下血尿呈一过性，可能原因包括收集尿液前的剧烈运动、性交、轻微损伤，或感染、某些药物引起的一过性血尿。在避免影响因素、控制感染、停用相关药物4 ～ 6周后应再次测定，如仍为阳性即可诊断为持续性血尿。若血尿急性起病伴单侧腰痛，或肉眼血尿伴有血块，需尽快完善影像学检查明确泌尿系结石或梗阻情况，必要时尽快至泌尿外科处理。
3.是肾小球性还是非肾小球性血尿 确定为持续性血尿后，需要根据临床表现和实验室检查明确是肾小球性还是非肾小球性血尿（表1—2）。
图1—1 血尿的诊断和鉴别诊断思路
RBC：红细胞；ANA：抗核抗体；dsDNA：双链脱氧核糖核酸；ANCA：抗中性粒细胞胞质抗体；GBM：肾小球基膜；HIN：人类免疫缺陷病毒；HBV：乙型肝炎病毒；HCV：丙型肝炎病毒(https://www.daowen.com)
（1）临床表现：根据尿色、是否伴有血块以及伴随情况来判断。
表1—2 肾小球性血尿和非肾小球性血尿临床表现
（2）实验室检查：若出现异形红细胞或棘形红细胞、有红细胞管型或伴有蛋白尿，应考虑肾小球性血尿。
● 尿红细胞形态：肾小球性血尿的出现是由于肾小球基底膜出现微小破裂，红细胞受机械挤压漏出至肾小囊腔。因此，位相显微镜检查尿沉渣红细胞形态是一种简单、快速的办法。若出现以下情况，需考虑肾小球性血尿可能：① 异形红细胞：由于挤压及肾内渗透压改变的影响，肾小球性血尿时尿中红细胞呈畸形。若镜下红细胞形态单一，与外周血近似，则为均一型血尿，提示血尿为非肾小球性，可能来源于肾后因素，如肾盂、肾盏、输尿管、膀胱和前列腺的病变。但要注意当大量红细胞漏出或肉眼血尿时，肾小球性血尿也可为均一型。此外，相较于异常形态红细胞的绝对值，其所占比例更有意义；② 棘形红细胞：镜下可见红细胞表面具有囊泡样突起，对确诊肾小球性血尿具有重要诊断价值。
● 管型尿：血尿并伴有管型，特别是红细胞管型，是肾小球性血尿的临床特征。
● 尿蛋白测定：血尿本身一般不会使蛋白排泄率明显增加，因此如果同时出现血尿和蛋白尿（尤其是白蛋白尿），则提示肾小球性血尿。重度血尿或尿渗透压降低［＜280 mmol/（kg·H2O）］的情况下，尿红细胞被破坏，血红蛋白（Hb）逸出，易被误诊为尿蛋白。由于Hb是β球蛋白，因此行尿蛋白电泳有助于排除。此外，也有部分肾小球疾病可能无蛋白尿，仅出现血尿。
4.明确病因 确定了血尿性质后，需进一步明确血尿的病因。
（1）肾小球性血尿：明确诊断肾小球性血尿后，需完善肾炎相关的血清学和影像学检查。根据病情严重程度，可行肾穿刺活检确诊。肾活检指征主要包括：① 合并出现尿蛋白定量＞0.5 g/d。② 高血压或血压较基线明显升高；③ 血肌酐急性升高。不伴蛋白尿和肾功能不全的单纯性肾小球性血尿，通常不建议活检。若经相关检查仍不能明确病因，需按非肾小球性血尿评估。
（2）非肾小球性血尿：若考虑非肾小球性血尿，根据临床表现、是否伴有肿瘤的高危因素（① 年龄＞35岁；② 吸烟；③ 存在化学物质或染料的职业暴露，如印刷工人、画家或化工厂工人；④ 肉眼血尿史；⑤ 尿路疾病或异常；⑥ 慢性膀胱炎或尿路刺激症状；⑦ 盆腔放疗史；⑧ 环磷酰胺用药史；⑨ 止痛药物滥用史；⑩ 马兜铃酸使用史）以及肾功能情况（肾功能不全者不适合应用造影剂的检查），进行针对性的检查，主要包括：① 肾脏B超：安全、无需使用造影剂并可用于妊娠期；② 泌尿系统CT：对于可疑结石的患者，CT平扫+/—增强是首选检查方法。对于所有的病因未明（即除外了感染、肾小球病因及其他病因）的持续性血尿患者，或具有恶性肿瘤风险的一过性血尿患者，均推荐进行CT检查；③ 尿脱落细胞学：连续三天从早晨第一次排尿中获取尿液样本，显微镜下观察尿中脱落细胞的形态；④ 静脉肾盂造影（IVP）：血尿患者不能确诊为肾小球性血尿时，若条件不允许做CT，应考虑做IVP，不足之处在于可能会漏诊较小的肿物，并且无法鉴别肿块的性质（实性或囊性）；⑤ 逆行肾盂造影：适合于IVP观察肾盂肾盏不清晰或碘过敏者，对肾盂肾盏微小肿瘤的确诊具有重要价值；⑥ 肾动脉和静脉造影：有助于诊断肾脏占位性病变和肾血管疾病，包括动静脉瘘、血管瘤、畸形、动脉栓塞、静脉血栓和肾静脉曲张等；⑦ 膀胱镜：肉眼血尿患者在排除了活动性泌尿系统感染和肾小球疾病后仍不能明确病因，应进行膀胱镜检查；在确诊肾小球疾病后，若有排出血块，仍需进行膀胱镜检查。对于持续性镜下血尿患者，如果病因未明且存在恶性肿瘤高危因素，亦需进行膀胱镜检查。
许多无症状血尿患者即使经过全面细致的检查仍无法确定病因。对于这些患者，应每年进行随访，如果连续2年未发现血尿，可停止随访。若持续3年仍有血尿，则需再次启动血尿评估。
（肖婧）