第二节 高血压
【概述】 根据《2020国际高血压学会全球高血压实践指南》，高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140 mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90 mmHg。SBP≥140 mmHg且DBP＜90 mmHg为单纯收缩期高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分级（表1—1）；动态血压监测的高血压诊断标准为：平均SBP/DBP 24 h≥130/80 mmHg；白天≥135/85 mmHg，夜间≥120/70 mmHg；家庭血压监测的高血压诊断标准为≥135/85 mmHg，与诊室血压的140/90 mmHg相对应。该标准适用于18岁以上成年人。
表1—1 基于诊室血压的高血压分类
注：当SBP和DBP分属于不同级别时，以较高的分级为准。
【发病机制】 高血压的发病是在一定遗传易感性基础上多种环境因素综合作用的结果，后者包括交感神经系统亢奋、肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活、胰岛素抵抗、水钠潴留、血管壁结构重建、内皮细胞功能受损等。
高血压根据病因可分为继发性和原发性两种。原发性高血压是指排除了各种继发因素以后确诊的高血压，多有高血压家族史，发病年龄一般在40岁以后。而继发性高血压可以发病较早。常见继发性高血压的病因如下。
1.肾实质性疾病 多种急、慢性原发性或继发性肾小球疾病、慢性肾小管间质疾病、先天遗传性肾脏疾病、肾脏微血管病等常伴有高血压。患者可以有肾脏病本身的各种临床表现，且出现早于高血压。各种肾实质性疾病高血压的发病率不同，但当病理出现肾小球硬化和肾间质纤维化和（或）临床出现肾功能不全时，高血压的发病率均显著增加。肾实质性高血压易发展成顽固性高血压和恶性高血压。
2.中、大血管性疾病
（1）肾动脉狭窄：单侧或双侧肾动脉狭窄时患肾缺血，肾素—血管紧张素系统激活引起高血压。动脉粥样硬化是引起我国肾动脉狭窄最常见的病因，其次为大动脉炎、纤维肌性发育不良和其他病因。肾动脉狭窄引起的高血压常伴有患肾缩小、功能减退，高血压发展快，易出现恶性高血压。查体腹部或肋脊角可闻及高音调收缩期或连续性血管杂音。
（2）主动脉狭窄：主动脉狭窄包括先天性及获得性主动脉狭窄。先天性主动脉狭窄常发生在主动脉峡部原动脉导管开口处附近。获得性主动脉狭窄主要包括大动脉炎、动脉粥样硬化及主动脉夹层剥离等所致的主动脉狭窄。本病的基本病理生理改变为狭窄所致血流再分布和肾组织缺血引发的水钠潴留和肾素—血管紧张素系统激活。临床主要表现为上肢高血压，而下肢脉弱或无脉，双下肢血压明显低于上肢，听诊狭窄血管周围有明显血管杂音。
3.内分泌系统疾病
（1）原发性醛固酮增多症：原发性醛固酮增多症可以由特发性醛固酮增多症、醛固酮瘤、醛固酮癌、原发性肾上腺皮质增生、家族性醛固酮增多症等引起。发病机制为肾上腺皮质球状带自主分泌过多醛固酮，保钠排钾增加，水钠潴留，肾素活性受抑。临床表现除了高血压，部分患者存在低血钾。部分可发展至难治性高血压。(https://www.daowen.com)
（2）皮质醇增多症：皮质醇增多症又称为库欣综合征，可以由原发性肾上腺腺瘤、腺癌，原发性或继发性肾上腺皮质增生或医源性皮质醇增多引起。高皮质醇血症除了导致高血压，还引起向心性肥胖、满月脸、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松等。
（3）嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤大多起源于肾上腺髓质，也可起源于肾上腺外的交感神经链，分布于腹膜后腹主动脉前、左右腰椎间盘间隙、肠系膜下动脉开口处主动脉旁或其他更少见的部位。瘤体分泌过多儿茶酚胺，引起血管收缩，导致高血压。其临床特点为突发性或持续性伴突发性加重的高血压，发作时常伴头痛、心悸、多汗三联征，可伴有糖、脂等多种代谢紊乱和多脏器功能损伤。
（4）其他内分泌紊乱继发的高血压：如甲状腺功能亢进、巨人症或肢端肥大症、肾素分泌增高的肿瘤、女性更年期等。
4.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的呼吸暂停引起低氧血症、胸腔内负压增加，刺激压力感受器和化学感受器；或者由于多梦致交感神经兴奋，外周血管收缩导致高血压。
5.药物性高血压 药物性高血压是由药物本身的药理或毒理作用引起的高血压。可能导致高血压的常用药物包括：① 肾上腺皮质激素类药物，包括糖皮质激素如泼尼松、甲泼尼龙，盐皮质激素如去氢皮质酮，同化激素如苯丙酸诺龙，女用口服避孕药如炔诺酮等；② 非类固醇类抗炎药物；③ 三环类抗抑郁药；④ 环孢素；⑤ 重组红细胞生成素等。
6.神经系统疾病 如颅内高压症、间脑综合征等，由于血管收缩，中枢功能障碍引起血压升高。
7.妊娠高血压综合征 发病原因尚不明确，可能与胎盘缺血、肾素—血管紧张素系统激活、前列腺素合成失调、免疫遗传因素等导致全身性小动脉痉挛与水钠潴留有关。特点是孕20周以后发病，可伴有水肿和蛋白尿，严重者会出现先兆子痫或子痫。
8.真性红细胞增多症 这是一种以克隆性红细胞增多为主要表现的骨髓增生性疾病，高血压可能由血容量增多和血液黏稠度增高造成。
【诊断与鉴别诊断】 高血压的诊断有赖于血压的准确测量。不同测量方法的诊断标准稍有不同，见前文。明确高血压诊断后，尚需进一步对高血压的病因进行分析，尤其是那些高血压发病较早（40岁以前）、血压较难控制的患者，继发性高血压的可能性大。
除了仔细询问病史、体检以外，相应的实验室及辅助检查有助于发现那些可能导致高血压的疾病，如尿液和肾功能检测、泌尿系统影像学检查有助于发现肾脏病，血激素水平测定和内分泌腺影像学检查、各种激素刺激或抑制试验有助于发现内分泌疾病，多导睡眠呼吸监测是诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的“金标准”，血常规检查、骨髓穿刺可帮助诊断真性红细胞增多症等。但是须注意鉴别高血压与这些疾病究竟是合并发生还是有因果关系，符合因果关系的才可以诊断为继发性高血压。排除了所有可能的继发性因素，则诊断为原发性高血压。
（傅辰生）