第一节 低钠血症
【概述】 低钠血症定义为血清离子钠小于135 mmol/L。低钠血症是住院患者中最为常见的电解质异常，在住院患者中患病率2.5%，手术科室中4.4%，30%的患者需要入住ICU治疗。慢性肾脏病（CKD）患者、心力衰竭患者更有可能出现低钠血症。
【发病机制】 生理条件下，血钠维持血浆晶体渗透压，血钠浓度保持物质无法自由通过细胞膜，维持细胞膜正常形态的渗透压水平即细胞张力。血钠代谢失衡、钠盐摄入量和排泄量的变化可直接影响血浆渗透压和血容量的变化。没有基础疾病的患者可以维持正常的血钠水平。血钠水平由可交换的细胞外钠和细胞内钾总量除以总体内水分确定。低钠血症是水平衡失调。通过对细胞内外容量的评估可对混合性水钠平衡紊乱进行分析。
1.低渗性脱水 细胞内水中毒合并细胞外脱水，由溶质丢失或水潴留引起，主要机制为肾小球滤过率降低或近端肾小管重吸收增多、远端肾单位钠盐重吸收障碍、低张状态下不能抑制抗利尿激素（ADH）分泌引起的肾脏排泄无溶质水障碍。根据循环容量分为以下几类。
（1）低容量低渗性低钠血症：① 肾性失钠：作用于远曲小管的噻嗪类利尿剂比襻利尿剂更容易引起低钠血症。大量使用脱水剂如甘露醇，或糖尿病，通过渗透性利尿引起低钠血症。肾小管酸中毒、肾小管—间质疾病、急性肾损伤多尿期、肾上腺皮质功能减退、醛固酮减少等情况时也会引起肾性失钠。尿钠高于补液钠浓度，通过脱盐作用也会引起低钠血症，常见于手术后；② 非肾性失钠：胃肠道丢失如呕吐、腹泻。皮肤水盐丢失如大面积烧伤、大量出汗。第三间隙转移丢失如腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎。脑耗盐综合征，如颅内肿瘤、出血、外伤等中枢系统损伤引起的低钠血症。
（2）正常循环容量的低渗性低钠血症：① 抗利尿激素过度分泌：抗利尿激素释放增多，肾小管重吸收水增加，血钠稀释性降低，尿钠浓度增高。最常见表现为抗利尿激素不当分泌综合征（SIADH）。可由肿瘤（如肺部肿瘤、纵隔肿瘤、胸外肿瘤等）、中枢神经系统疾病（如急性精神障碍、颅内肿瘤、感染或脱髓鞘病变、卒中、出血等）、药物（如垂体加压素、缩宫素、氯贝特、卡马西平、环磷酰胺、长春新碱等）、肺部疾病（如感染、急性呼衰、正压通气等）、手术、疼痛、严重恶心、HIV感染引起；② 肾上腺皮质功能不全：醛固酮分泌减少引起尿钠排泄增多，皮质醇分泌减少引起精氨酸血管升压素（AVP，即ADH）分泌增加；③ 甲状腺功能减退：甲状腺功能严重减退时，心排血量和肾小球滤过率减退，尿量减少，有效血容量降低，通过压力感受器使AVP释放增加；④ 水或低钠补充过多：大量饮用水或低钠溶液；原发性烦渴；静脉输注无钠或低钠溶液或灌肠，引起尿液增多，尿钠丢失，一般为正常容量性低渗性低钠血症，当摄入量超过排尿能力时可表现为高容量性低钠血症。
（3）高循环容量性低渗性低钠血症：细胞外液容量增加，有效循环容量降低，肾小球滤过率降低，水钠排泄减少，体液容量和钠含量均增多。① 肝硬化：多见于顽固性腹水、肝性脑病、肝肾综合征及原发性腹膜炎；② 心力衰竭：心排血量和平均动脉压降低，有效循环容量降低，交感神经激活，AVP分泌增加，RAS系统激活，肾小球滤过率下降，近端肾小管重吸收钠增加，水钠潴留加重，以水增多为主；③ 急慢性肾功能不全：肾功能不全时，尿钠排泄明显增多，以维持正常电解质平衡，当尿量减少，补水过多或使用过多低钠溶液时易发生低钠血症。
2.高渗性脱水 细胞内脱水，且失水大于失钠，多见于高血糖、过度使用甘露醇等情况。
3.等渗性脱水 细胞外脱水，水和钠以等渗比例丢失，多见于高甘油三酯血症、异常蛋白血症。
【临床特点】 发生低钠血症时细胞外液钠浓度降低，降低细胞的动作电位，引起肌无力。骨骼肌无力表现为乏力、瘫软、腱反射无力；平滑肌无力表现为恶心、呕吐。同时水进入细胞内导致细胞肿胀，非固定容积的细胞水肿引起肢体水肿，固定容积如脑水肿引起神经系统症状如神志异常、癫痫、昏迷甚至死亡。
低钠血症患者临床表现与血钠降低程度、减低速度和病因有关，可表现为无症状，也可表现为中度的（如恶心、意识模糊、头痛、呕吐等）或严重的症状（如谵妄、意识障碍、癫痫发作等；很少发生心搏骤停）。轻度慢性低钠血症（血钠125 ～ 135 mmol/L）可能会引起细微的神经认知功能障碍，只有通过仔细检查才能发现；当血钠恢复正常时，这些症状会改善。由于低钠血症患者有骨质疏松、跌倒和髋部骨折的风险，在鉴别诊断中应考虑到这些情况。
【诊断及鉴别诊断】 低钠血症的诊断需通过病史询问患者是否存在肾脏、心脏等慢性疾病史、药物使用史、手术史等，结合患者的症状和体格检查。
1.评估血浆渗透压 血浆渗透压的测量可以帮助区分患者是否患有真正的低钠血症，区别由于高脂血症或高蛋白血症导致的假性低钠血症或由于葡萄糖升高引起的高渗性低钠血症。细胞内水移动到细胞外液中，从而稀释了血钠。由于血浆渗透压主要由钠、葡萄糖和尿素形成，渗透压的计算公式如下：
血浆渗透压（mmol/L）=2×血钠（mmol/L）+葡萄糖（mmol/L）+尿素（mmol/L）
假性低钠血症的特征是血浆渗透压正常（275 ～ 295 mmol/L），当血脂、蛋白质或两者明显升高时容易发生。假性低钠血症者每升血浆中的钠浓度没有变化，但由于血浆中脂质或蛋白质所占的相对比例增加，血浆水分减少，因此每升血浆中钠的总浓度降低了，测得的血浆渗透压不受影响。当高浓度的有效溶质增加细胞外渗透压时，会发生血浆渗透压升高（＞295 mmol/L）引起的低钠血症。高渗性低钠血症最常见于高血糖症。如果血浆渗透压低于275 mmol/L，则该患者患有低渗性低钠血症。
2.评估尿渗透压 尿渗透压有助于鉴别不同低渗性低钠血症的患者。尿渗透压＜100 mmol/L通常表现为烦躁不安或溶质排泄减少。进行液体复苏后，还可能发现尿渗透压＜100 mmol/L。尿渗透压＞200 mmol/L，如果患者未接受利尿剂且肾功能正常，考虑可能是AVP引起的，需结合循环容量鉴别诊断。
3.评估循环容量 细胞外的容量失衡可采用体重、立卧位血压、皮肤皱褶、眼球张力、心胸比、血细胞比容、中心静脉压及总蛋白质来评估及区分低容量、正常容量和高容量状态。
4.评估尿钠水平 结合容量水平判断。低血容量性低钠血症患者尿钠高于20 mmol/L时可能为肾性丢失（如利尿剂、盐皮质激素缺乏、失盐性肾病、脑耗盐综合征等）；尿钠低于20 mmol/L则可能发生肾外损失（由于呕吐、腹泻、胰腺炎和小肠梗阻）。正常容量且尿钠高于20 mmol/L的低渗性低钠血症考虑为糖皮质激素缺乏、应激、药物、甲状腺功能减退、SIADH等因素引起。高容量且尿钠低于20 mmol/L的低渗性低钠血症考虑为心功能不全、肝硬化、肾病综合征引起，如尿钠高于20 mmol/L则可能由于急慢性肾功能衰竭所致。
【治疗】 低钠血症的整体治疗方案取决于急性程度、严重程度和病因。评估患者低钠血症诱因和病因学依据以及患者用药情况及营养，低钠血症需尽快纠正病因，停用可能造成或加重低钠血症的药物。除原发病治疗外，主要措施为限水、补钠，使血钠逐步升高至正常。
1.总体治疗方案 对低钠血症患者补充血钠需评估血浆渗透压和血钠，评估细胞外容量、尿渗透压。根据患者体重计算总体补液量。补钠速度取决于有无症状和起病时间。对低钠血症患者首先要评估是否存在脑水肿，核实低钠血症发生时间（以48 h为节点），如起病时间少于48 h则为急性。如起病时间未知或大于48 h考虑为慢性。急性低钠血症的特征是脑细胞肿胀，可导致脑水肿，并有脑疝的危险。因此，对于急性低钠血症患者需尽快纠正血钠水平。在24 ～ 48 h内，大脑可以通过细胞内外电解质交换以适应低钠血症，这使细胞内外渗透压浓度相同，而脑细胞中水却没有大量增加。48 h后，如果过快纠正低钠血症，会使患有慢性低钠血症的患者容易遭受脑损伤。
2.血钠纠正速度 低钠血症的严重程度分为轻度、中度和重度。2013年美国指南定义轻度低钠血症血钠浓度为130 ～ 135 mmol/L，中度为120 ～ 129 mmol/L，重度＜120 mmol/L。2014年欧洲临床实践指南低钠血症分类轻度为130 ～ 135 mmol/L，中度为125 ～ 129 mmol/L，重度为＜125 mmol/L。
对于患有急性低钠血症或严重症状的慢性低钠血症（精神状态改变、癫痫发作和频繁呕吐）的患者，重要的是通过将血钠水平提高5 mmol/L来快速逆转脑水肿。对于慢性低钠血症患者，血钠水平不应24 h内升高＞10 mmol/L和（或）48 h内升高＞18 mmol/L，快速纠正易引起脱髓鞘综合征。具有渗透性脱髓鞘高风险的慢性低钠血症患者的建议校正率为每天4 ～ 6 mmol/L。不要对血钠≤120 mmol/L的有症状或无症状的临床血容量正常的患者使用等渗盐水，因为如果尿液高渗，血浆中钠的含量可能会降低（即钠和钾的尿液浓度之和超过血浆钠浓度）。容量不足型血容量过低患者的初始治疗包括限制液体和停止可能引起SIADH的任何药物。SIADH患者不应限制食盐，因为它们的体内总钠减少。
3.对无症状慢性低钠血症的治疗 不需要迅速纠正血钠，需要限制液体、处理原发病。每日摄入液体少于尿量500 mL。如果尿钠浓度加钾的总和超过血浆钠浓度的一半，则仅靠液体限制通常不成功。
4.盐和水的摄入限制 因心力衰竭而引起的高容量性低钠血症的治疗包括将饮食盐限制在1.5 ～ 3.0 g/d和限制液体摄入。建议患者将液体摄入量限制在每天1.5 ～ 2 L，除非低钠血症恶化。建议SIADH患者将液体摄入量限制在每天800 mL左右，并且不要限制盐的摄入量。如果患者精神状态改变、跌倒或持续恶心，则应寻求护理，因为这些可能是低钠血症的症状。
5.药物治疗 如果不能成功限制液体，则治疗方法包括单独使用补充盐或联合使用襻利尿剂（尤其是当尿渗透压＞500 mmol/L时）。口服补充盐的安全性高于静脉补充，对于昏迷等存在口服补充困难的患者可考虑使用胃管内注入。襻利尿剂可通过增加自由水排泄来治疗心力衰竭患者的低钠血症。在充血性心力衰竭和（或）有腹水的肝病的严重症状低钠血症患者中，给予高渗盐水的襻利尿剂可以减少液体超负荷的机会。(https://www.daowen.com)
血管升压素受体拮抗剂可阻断过度产生AVP，使自由水（非溶质水）排出增加，升高血浆渗透压且不改变电解质的总分泌水平。口服选择性活性非肽类V2受体拮抗剂（如托伐普坦、考尼伐坦、利希普坦、萨特普坦等）已被FDA批准治疗等容性低钠血症。
【预后】 低钠血症预后与起病时间、低钠程度相关。急性（48 h内发病）低钠可导致严重脑水肿。血钠水平＜105 mmol/L时病死率超过50%。慢性低钠脑水肿稍轻，少见脑疝。重症慢性病例的急性发作或快速纠正可能会导致广泛或致命的脑损伤，但即使是轻度慢性病例也可能产生不良后果，如认知能力下降、骨质疏松症、跌倒风险增加和骨折。
典型病例及分析
【病例介绍】
1.病史 54岁男性，因“反复乏力3月余”就诊。外院就诊时查血钠最低为104 mmol/L，高血压7年，降压使用氨氯地平+缬沙坦，血压波动范围为120 ～ 140/70 ～ 90 mmHg。
2.入院查体 体重60 kg，血压125/75 mmHg，氧饱和度98%，精神萎靡，反应迟钝，体态肥胖。能平卧，皮肤弹性可，黏膜湿润。气略促，两肺可闻及散在湿啰音，心率102次/分，双下肢和躯干部未见明显水肿。四肢肌力正常。
3.实验室检查 血钠108 mmol/L，血钾4.1 mmol/L，血浆渗透压220 mmol/L，尿渗透压600 mmol/L，尿钠80 mmol/L，BUN 8 mmol/L，血肌酐44.2 μmol/L。甲状腺功能正常，皮质醇、醛固酮水平正常。
【病例分析】
问题1：请归纳该病例的病史特点。
（1）患者，男性，反复乏力起病，外院查见血钠浓度较低，既往高血压病史，无利尿剂使用史，排除利尿剂相关低钠血症。
（2）查体未见低容量或高容量体征，考虑正常容量性低钠血症（见神经系统症状），考虑重症低钠血症。
（3）实验室检查见尿渗透压升高，尿钠升高，考虑ADH升高，低渗性低钠血症，未见肾功能、肾上腺功能、甲状腺异常，排除肾脏、肾上腺、甲状腺相关低钠血症。
问题2：为了明确诊断，患者还需要完善哪些检查？
影像学CT检查是否存在占位性病变。
问题3：若该患者进一步检查有左上肺占位性表现，其他检查均为正常范围，该患者的低钠原因如何判断，依据是什么？
考虑肿瘤相关SIADH病变。
问题4：如何给患者制订一份治疗方案？
（1）限制液体摄入。
（2）口服补钠，如患者存在进食困难，考虑插入胃管后进一步注入。
（3）如口服无法纠正，可考虑静脉高渗盐水联合襻利尿剂如呋塞米。常用的高渗盐水是3%NaCl，目标6 h纠正血钠4 mmol/L，24 h不超过6 ～ 8 mmol/L。
（4）根据血钠纠正情况可考虑使用托伐普坦。
（5）监测电解质变化，每天纠正不超过6 mEq/L。
（6）稳定后治疗原发病。
（傅晓岑 陈楠）