第二节 高钠血症
【概述】 高钠血症是指血钠浓度大于145 mmol/L的临床常见电解质紊乱状态，代表绝对或相对于全身缺水状态。可能是由于失水（例如尿崩症）、低渗性体液流失（渗透性腹泻）或高渗性体液增加（含钠溶液）引起的。高钠血症经常发生在小儿、老年和重症患者中。危重病患者病情复杂，高钠血症症状的观察和治疗都比较复杂。
【发病机制】 在生理条件下，可通过口渴驱动的饮水和精氨酸血管升压素（AVP）介导的肾脏节水来实现正常血压。肾脏具有调节钠平衡的能力。组织（主要是皮肤）贮藏池可以动员进出细胞外液，参与钠稳态。引起口渴反射的机制可能有两种：① 对血管容量减少的反应；② 对血清渗透压的反应。渴感中枢功能正常的患者，如果能够主动饮水，就可防止高钠血症发生。根据患者的体况高钠血症可分为以下3种情况。
1.低容量性高钠血症 这是高钠血症的最常见原因，可以进一步分为肾脏失水和非肾脏失水。
（1）肾脏失水：① 神经源性或中枢性尿崩症：可能是由于颅脑外伤、占位性病变或感染引起的。AVP基因的突变与遗传性神经性尿崩症有关；② 肾性尿崩症：这可能是由于肾功能不全、电解质紊乱（例如高钙血症或低钾血症）或药物作用（例如锂、膦甲酸、两性霉素、血管升压素受体拮抗剂、去甲环素、甲氧基氟烷）引起的。遗传原因包括V2加压素受体基因，水通道蛋白—2基因或水通道蛋白—1基因突变，功能丧失；③ 肾脏损失：利尿剂，渗透性利尿剂。
（2）非肾脏失水：① 渴感减退：尽管存在高渗仍未表现出口渴。在脑室区域中各种浸润性、赘生性、血管性、先天性和外伤性病理变化均可能与口渴和AVP释放异常有关；② 呼吸系统非显性水分丢失；③ 皮肤损失：出汗，灼伤；④ 胃肠道损失：呕吐、腹泻、鼻胃引流、肠胃瘘等情况。腹泻是高钠血症最常见的胃肠道原因。渗透性腹泻和病毒性胃肠炎通常会产生钠和钾＜100 mmol/L的粪便，从而导致失水和高钠血症。相反，分泌性腹泻通常导致等渗性大便，从而导致血容量不足和（或）低血容量性低钠血症。
2.高容量性高钠血症
（1）碳酸氢钠输液。碳酸氢钠的高渗性约是高渗盐水的两倍，因此未稀释使用会导致血清钠显著增加。
（2）口服盐的摄入量增多。
（3）高盐溶液摄入。
（4）高渗灌肠。
（5）高渗透析。
（6）原发性醛固酮增多症。
（7）库欣综合征。
【临床特点】 高钠血症的症状和体征主要表现为中枢神经功能异常，与危重患者的症状、体征相重叠。血钠浓度是危重病严重程度的一个指标，常是机体维持稳态异常的表现。多数患者需通过血钠检查而诊断，血钠浓度增高快时症状就会明显。院外患者高钠血症主要出现在婴儿和老人，婴儿常见症状包括呼吸过度、肌肉无力、躁动不安、失眠、呕吐、昏睡甚至昏迷，一般不出现惊厥；老年患者不同于婴儿，一般当血钠＞160 mmol/L时才出现症状，开始为口渴，后来逐渐消失。口渴不明显者，其意识水平与高钠血症的严重性相关，并伴肌肉无力。昏迷常是并发症的表现而非高钠血症的表现。
与院外患者不同，住院者高钠血症可出现在所有年龄，临床症状可能不明显，因为他们常有神经系统功能障碍。过快摄钠能引起惊厥和昏迷。直立性低血压和心动过速多反映血容量不足。高钠血症导致的脑萎缩可引起脑出血、蛛网膜下腔出血，严重者可致死亡。脑萎缩的适应性反应是电解质在脑细胞内聚集或脑细胞内产生有机溶质而获得丢失的水，使脑容积恢复正常，高钠血症的表现就会比较轻微和缓慢。高钠血症引起的病死率主要与原发病严重程度和发展速度有关，原发病和高钠血症在引起死亡中的相对比重目前还难以确定。
【诊断及鉴别诊断】
1.了解病史 全面的病史有助于确定高钠血症的病因，对指导治疗至关重要。遭受外伤性脑损伤的患者可能患有中枢性尿崩症，而那些患有精神疾病且目前或之前接受过锂治疗的患者更容易患有肾源性尿崩症。病史对于确定慢性高钠血症也很重要，有助于制订治疗方案。48 h内发生的高钠血症是急性高钠血症，而症状超过48 h或症状开始时间未知的患者考虑为慢性高钠血症。
2.症状和体格检查 有助于判断患者的体液状态和病情状态。急性高钠血症的患者通常会比长期患者有更明显的症状。这些症状可能包括嗜睡、疲倦和易怒，并可能发展为癫痫发作和昏迷。急性高钠血症患者脑细胞的突然收缩可能导致脑实质或蛛网膜下腔出血和（或）硬膜下血肿；然而，这些血管并发症主要发生在儿科和新生儿患者中。渗透压对肌膜的损害也可能导致高钠血症性横纹肌溶解。慢性高钠血症的症状一般不太明显，主要是由于中枢神经系统细胞内渗透液的积累。
3.实验室检查 需要实验室检查以完成对病因的评估，尤其是在由于意识淡漠（高钠血症最突出的表现之一）而无法提供病史的患者中。尿渗透压可能是执行的最有用的初始检查，以进一步分类病因并确定是否保留了肾脏浓缩水的能力。当发生高钠血症且在没有下丘脑或肾功能不全的情况下，血清渗透压的升高会引起AVP分泌的刺激。这将导致尿液的渗透压升高至超过600 ～ 800 mmol/L。根据尿渗透压，可分为：
（1）尿渗透压低的高钠血症：如果尿渗透压低于300 mmol/L（或低于血浆渗透压），则表明是中枢性或肾源性尿崩症。为了区分这两种疾病，可进行限水试验，再给予外源性AVP后（通常是药理类似物DDAVP，醋酸去氨加压素）。从清晨开始应限制患者饮水，并仔细监测生命体征、体重和每小时尿量；考虑到可能会导致严重的高钠血症，过夜尿崩症患者的夜间禁水不安全。在限水测试期间，肾性尿崩症患者将无法对DDAVP做出反应，尿渗透压较基线增加＜50%或＜150 mmol/L，具有正常或较高的循环AVP水平；中枢性尿崩症患者对DDAVP有反应，循环中AVP降低。患者可能对DDAVP表现出部分反应，尿渗透压升高50%以上，但仍未达到800 mmol/L。循环AVP的水平将有助于区分原因。因此，部分中枢性尿崩症的患者在DDAVP治疗后可以达到500 ～ 600 mmol/L的尿渗透压，但不会最大限度地将尿液浓缩至800 mmol/L或更高。
（2）尿渗透压高的高钠血症：如果尿渗透压高于800 mmol/L，则表明AVP的分泌和反应正常。该类患者保留了肾脏浓缩能力。这是由于无法替代的水分流失（胃肠道、呼吸道或皮肤）或全身钠增加所致。
（3）中等尿渗透压的高钠血症：如果尿渗透压为400 ～ 800 mmol/L，可能反映了部分中枢性尿崩症、部分肾源性尿崩症，中枢性尿崩症伴有容量减少或渗透性利尿。多尿症可能是由渗透性利尿或水利尿引起的。
【治疗】 高钠血症的治疗需要对诱发机制的全面了解。高钠血症最常见的形式是由于失水、口渴机制受损或无法饮水。治疗的目标是治疗诱因和纠正高渗性。
1.确定并开始治疗易患因素 高钠血症的治疗首要问题是处理原发病，去除高钠血症的原因，解决诱因是防止水进一步流失或高渗钠增加的关键。仔细询问病史、临床检查以确定尿钠浓度以及渗透压将有助于进一步阐明病因。如停止胃肠液体的丢失，控制发热、高血糖症、糖尿病，处理烧伤，积极治疗头部创伤后中枢性尿崩症和肾性尿崩症，有计划地使用襻利尿剂，纠正高盐饮食等。
2.确定高钠血症是急性的还是慢性的 应注意在之前的48 h内是否已发生高钠血症，因为在急性高钠血症患者中，尤其是在出现症状的情况下，校正速率可能会放宽。患有慢性高钠血症的患者需要更慢的矫正率，以避免脑水肿。根据患者发生高钠血症的速度进行补液调整，可分为快速和慢速纠正法。快速纠正法能改善预后而不增加脑水肿危险，因为集聚的电解质能很快从细胞内转移出，有报道这类患者血钠减少1 mmol/（L·h）是适当的。慢速纠正法在高钠血症发病时间较长时使用，发病时间不明确时也应慎重选择，因完全清除脑内溶质一般需数日，这些患者降低血钠浓度的速度最大不超过0.5 mmol/（L·h），以预防脑水肿和惊厥的发生。
3.确定要补充的液体量
（1）评估是否需要进行大量复苏：确定患者的体液状态是管理高钠血症的最重要步骤之一。通过病史和体格检查来确定是否伴随盐分流失。出现血容量不足的患者，无论血清钠水平如何，均应用0.9%氯化钠复苏，直至其生命体征正常为止。
（2）计算缺水量：高钠血症的主要治疗方法是给予相对于血浆稀释的液体，以补充水分不足。这需要估算已损失的水量。
缺水量=体液总水量×（血钠/140—1）=（0.4—0.5）×去脂体重×（血钠/140—1）
（3）评估需要弥补的持续损失：除任何持续的水分流失外，补水还应解决人体总缺水的问题。粪便和汗液造成的水分损失有所不同，但估计为30 ～ 40 mL/h。除了非显性水丢失外，还需要考虑尿液中持续的水分流失。尿中纯水丢失可以通过电解质自由水清除来计算。
电解质自由水清除=尿量［1—（尿钠+尿钾）/血钠］(https://www.daowen.com)
4.选择补液的类型 补液首选的途径是口服或胃肠营养管内输入，在危重患者救治时这种途径往往难以使用。如果不能实施口服或胃肠营养管内输入，就应静脉补充。对补充液体种类一般有两种观点。
（1）补充低张液体：高钠血症是因为失水多于失钠，可由净水丢失或低张盐丢失增加引起。所以，应该补充低张液，包括蒸馏水及5%的葡萄糖（GS）、0.2%的氯化钠（1/4张）和0.45%的氯化钠（1/2张）。所输液体的张力越低，输液速度就应越慢，以防出现脑水肿和渗血。选择适当的液体后，根据需要决定输液速度。使用公式可以比较容易地计算输注一定量的不同液体对血钠的影响。但输入低张溶液时需警惕发生细胞膨胀破裂等副作用，需控制补充量及速度。
（2）补充等张液体：自由水的丢失可以引起高渗性脱水，而由此引起的血液循环量的减少，可使尿钠分泌降低，血钠进一步增高，因此补充的循环血量可增加尿钠分泌。方法：所有晶体液更换成与患者血清等渗的含钠溶液，输液量调整以保持每8 h正平衡300 ～ 500 mL为准，如果尿量超过500 mL/h，要加用精氨酸血管升压素（AVP）0.02 U/h，每小时增加0.005 U，直到尿渗透压超过血清渗透压。尿渗透压升高后，保持输液量每8 h 300 ～ 500 mL。每日测定血钠、尿钠、肌酐、血浆渗透压。但这种方法对肌酐清除率已经下降的患者无效，因此肾功能减退的患者要慎用。
5.其他疗法 高容量性高钠血症的患者面临治疗挑战，因为这些患者的体积膨胀会抑制AVP的释放，从而促进尿液中水的排泄。停止诱因和饮水通常是治疗的第一步。与利尿相比，用襻利尿剂治疗可增强更多的排尿，从而加剧高渗性。注入5%的葡萄糖溶液可以解决高渗性，但会使容量过载状态恶化。还可以同时使用静脉注射5%的葡萄糖和襻利尿剂来降低血清钠。
血液透析已被用于治疗高钠血症，特别是在有或没有利尿作用的水合作用未能将钠水平降至所需的目标或有肾脏替代治疗指征的患者中。
6.神经性和肾性尿崩症的特殊治疗 中枢性尿崩症患者的主要治疗方式是补充抗利尿激素。通常以DDAVP的形式给药，DDAVP是半衰期较长且主要是V2受体激动的合成类似物，主要具有抗利尿作用而不是升压作用。DDAVP可以通过静脉内、皮下或鼻内给药。
【预后】 高钠血症在多器官系统中有多种影响。即使是轻度的高钠血症，其30天病死率也为0.20%。急性高钠血症病死率高达40% ～ 79%，2/3患者有神经系统后遗症。慢性高钠血症患者病死率10%。血钠高于170 mmol/L的患者病死率极高。
典型病例及分析
【病例介绍】
1.病史 71岁男性，言语不清伴癫痫发作一天入院。否认头部外伤史，否认糖尿病史，既往癫痫发作史、腔隙性脑梗死史。
2.查体 神志萎靡，烦躁，皮肤黏膜略干燥，血压106/71 mmHg，心率94次/分，呼吸频率23次/分，体温36.7℃，双瞳孔4 mm，对光反射存在，头部及四肢存在不自主震颤，双肺未及啰音，双侧腱反射亢进，病理征未引出。
3.实验室检查 血钠159 mmol/L，血钾3.9 mmol/L，尿钠48 mEq/L，尿渗透压113 mmol/L。血渗透压335 mmol/L。24 h尿量3 000 mL。血糖、肾功能正常，感染相关标志物正常。
【病例分析】
问题1：请归纳该病例的病史特点。
（1）患者，老年男性，急性言语不清、癫痫发作起病，有脑梗死、癫痫病史。
（2）查体见意识改变及神经系统症状，存在低血容量表现。
（3）实验室检查见血钠明显升高，尿量增加，尿钠升高，血渗透压升高，尿渗透压低。
问题2：为了明确诊断，患者还需要完善哪些检查？
（1）头颅MR。
（2）脑电图。
（3）DDAVP刺激试验。
（4）垂体、肾上腺激素检查。
问题3：若患者DDAVP刺激试验，尿渗透压升高＞100%，尿钠＞60 mOsm/h，72 h持续床旁脑电图显示间歇慢节律广泛双额叶活动，示轻度弥漫性脑病和癫痫病灶阴性，头颅MR较半年前脑梗死灶数量增加、面积增加。其他检查均为正常范围，该患者的高钠原因如何判断？
患者在DDAVP刺激后提示尿液浓缩，且影像学有颅内阳性表现，考虑为中枢性尿崩症，可能是继发于新发脑梗死。
问题4：如何给患者制订一份治疗方案？
（1）使用抗癫痫药物、治疗脑梗死。
（2）留置胃管，胃管内分批次注入温开水。
（3）根据心功能予以静脉扩容，调整静脉补液速度，保持出入平衡。
（4）密切监测电解质、尿比重及尿钠情况。
（5）监测生命体征，如出现低血压，可加用去氨加压素。
（傅晓岑 陈楠）