乳糜腹水的诊断和评估

1.病史和体格检查

病史必须包括家族史、创伤或手术史、个人史和既往史，积极寻找乳糜腹水常见原因如恶性肿瘤、感染、肝脏或肾脏疾病的证据。常见症状如腹胀、腹痛、腹泻和进行性周围性水肿。体格检查内容如恶病质、面色晦暗、肝掌、腹部肿块等。

2.实验室检查

（1）血液：包括血常规及生化全套。

（2）腹水：腹腔穿刺术是诊断评估乳糜腹水首选诊断方式。脂蛋白电泳鉴定乳糜粒被是诊断乳糜腹水的金标准。然而，这种测试方法费时费力，临床较少使用。研究［5］提出腹水中甘油三酯（即“三酰甘油”，此处按临床习惯写作“甘油三酯”）高于187mg/dl（2.13mmol/L）临界值或148～246mg/dl（1.69～2.80 mmol/L）范围诊断CA，其敏感性和特异性高达95%。现在以腹水中甘油三酯大于200 mg/dl 作为乳糜腹水的诊断标准［6］。有报道肝硬化继发乳糜腹水中CA125 水平升高［7］，其临界值35U/ml，其敏感性和特异性分别为97.8%和86.3%［8］。恶性腹水中血管内皮生长因子（VEGF）浓度高于非恶性腹水。新的技术，如体液的核磁共振波谱，已经成为评估腹水的重要工具。该病例通过腹腔穿刺证实腹水为乳白色，乳糜试验阳性，腹水甘油三酯大于200mg/dl，乳糜腹水诊断成立。(https://www.daowen.com)

（3）其他检查

细胞学、腹膜活检和腹腔镜检查也是诊断乳糜腹水重要诊断方法。

（4）影像学检查

淋巴管造影和淋巴核素显像有助于发现胸膜后异常结节、渗漏、瘘管和胸腔导管通畅度。有研究报道淋巴管造影检测乳糜胸和乳糜腹水患者渗漏部位，检出率为64%～86%［9］。我们病例乳糜腹水诊断成立，而淋巴管造影结果显示，肝周、脾周积液及胸腔积液，所摄入左右腰干、乳糜池及胸导管走行区未见明显异常密度影及显像剂异常浓聚影。刘揆亮［10］等研究显示85.3%肝硬化乳糜腹水患者淋巴核素显像显示造影剂进入腹腔，而淋巴管造影均未见造影剂漏出，这提示前者对乳糜腹水定性诊断优于后者。而淋巴管造影是淋巴管扩张、阻塞等结构异常诊断的金标准，其在明确乳糜性腹水病因及指导治疗方面的作用更优。腹部计算机断层扫描或磁共振对诊断及鉴别乳糜腹水无特异性，但有助于确定腹腔内肿块、积液程度或淋巴结是否肿大。