肝硬化乳糜腹水的治疗进展
乳糜腹水治疗包括治疗原发疾病、饮食指导、药物治疗（如利尿剂，若存在感染则合理应用抗生素等）以及手术治疗。该病例通过饮食控制，积极利尿抗感染、降低门静脉压力，先后6 次行腹水超滤浓缩回输治疗取得较好疗效，腹水减少，颜色由乳白色变为淡黄色，腹水细胞数减少。因患者肝硬化晚期，最终治疗需要肝移植。
1.饮食指导
对于乳糜腹水饮食推荐高蛋白、低脂肪饮食和中链甘油三酯（MCT）。MCT 直接从肠道吸收，并以游离脂肪酸和甘油的形式直接转移到肝脏，减少乳糜的产生和流动。肝硬化的乳糜腹水患者建议低钠饮食，MCT 的益处对于晚期肝硬化患者是值得商榷的。一些研究表明，患者血清中高水平的MCT 可能会导致神经毒性和肝性脑病，而另一些研究则驳斥了这一观点［11］。也有学者提出［12］，对于MCT 治疗效果不好的患者，建议进行完全肠外营养（TPN），TPN 绕过肠道减少淋巴流量，且不通过淋巴系统转运，不会导致乳糜的形成。
2.药物治疗
（1）奥利司他：胃和胰腺脂肪酶的可逆抑制剂，可以阻止饮食中的甘油三酯转化为肠腔中的游离脂肪酸，从而减少脂肪酸的吸收。
（2）生长抑素或其合成类似物奥曲肽：已用于治疗乳糜性腹水［13］，通过抑制胰高血糖素和内脏肠肽介导的血管扩张来降低门脉压力；还可以减少胸腔导管流量及其甘油三酯的含量［14］。由于生长抑素半衰期很短（1～3min），通常采用静脉给药，奥曲肽由于半衰期较长（2h），可以皮下给药。奥曲肽还抑制胰腺的外分泌功能，从而减少肠道对脂肪的吸收［15］，奥曲肽已成功用于胰腺炎、恶性肿瘤、肝移植术后、门静脉血栓形成和特发性乳糜性腹水患者［16］。潘氏［17］等对58 例术后乳糜性腹水进行了回顾性研究，评价了生长抑素、肠内中链甘油三酯饮食和TPN 的临床疗效。早期开始使用生长抑素比延迟开始效果更好；使用含有中链甘油三酯的肠内营养优于全胃肠外营养。
（3）腹腔穿刺术放腹水：腹腔穿刺术对乳糜腹水有诊断作用，也有缓解腹胀症状作用。但会导致低蛋白血症和低血容量，导致肾前性衰竭和生命体征不稳定，远期疗效不明确，不推荐作为肝硬化乳糜腹水的常规治疗方案。
（4）腹水超滤浓缩回输：腹水超滤浓缩回输是一种单采疗法，利用滤膜从腹水中去除细胞、细菌和其他不需要的成分，并将必要的物质（如蛋白质）无菌浓缩，然后将浓缩的腹水重新输入。保持营养状态的能力是腹水超滤浓缩回输最大的吸引力，可以预防频繁的腹穿［18］引起的感染和低蛋白血症，并能改善腹胀、食欲不振和其他症状。报道显示腹水超滤浓缩回输可以改善恶性肿瘤［19］、肝硬化相关腹水［20］患者生活质量，减少白蛋白剂量，节约了医疗经济，治疗过程相对安全。(https://www.daowen.com)
（5）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） ：TIPS 手术是目前唯一有效和快速降低门静脉压力的方法。该方法降低了门静脉阻力，增加了门静脉流量，立即解除了肠系膜静脉充血，门静脉压力降低了约50%。TIPS 为难治性腹水患者提供了生存优势，特别是在支架移植研究中［21］。Jason T［22］分享了一例经颈静脉肝内门体分流术成功治疗肝移植术后复发肝硬化乳糜性腹水，无任何术后并发症，显著减少了乳糜腹水。
（6）肝移植：肝脏移植是治疗晚期肝硬化患者多种并发症唯一的有效途径。但因费用高昂、供体紧张等原因目前尚不能广泛应用于临床。
（7）腹腔-颈静脉分流术（PVS）：PVS 法通过降低门脉压力，可使腹水迅速消退，尿量和尿钠增加，血浆肾素、醛固酮水平下降，但可出现弥散性血管内溶血、败血症、低血压及导管堵塞等并发症。美国肝病研究协会建议腹腔分流只有在患者存在利尿剂抵抗且不能进行肝移植情况下才可以使用。
该病例患者因年龄大，在乳糜腹水反复发作后仍选择饮食、药物及腹水浓缩回输等治疗，未选择TIPS，因经济原因拒绝肝移植。
乳糜腹水的临床思维如图6-3。
图6-3 乳糜腹水临床思维图