痰热壅肺证

【验案】 王某,男,89岁。2006年4月14日初诊。患者曾因外感引起咳嗽、喘憋半个多月。患者20天前因外感出现流涕,咽痛,咳嗽,今日症状加重,并出现喘憋,痰量增多,伴低热,体温37℃～38℃;胸片示:右肺纹理增多增重;胸部CT示:右肺上叶大片实变影,提示病变可能为肺炎,右侧胸腔积液,双肺重度小叶中心型肺气肿。患者入院后予以抗菌、消炎、排痰等治疗,病情略有好转,现仍见咳嗽,喘促憋气,咯白黏痰,体温正常,精神较差,气短无力,纳少,二便调;舌质红,苔薄黄,脉滑数。既往患慢性阻塞性肺病多年、轻度肺间质纤维化、冠心病、高血压、慢性肾功能不全、原发性甲状腺功能减退症(治疗中)、椎基底动脉供血不足、多发性腔隙性脑梗死。体格检查:唇甲无发绀,胸廓饱满,下肢不肿。诊断为肺热病(右上肺炎伴肺炎旁胸腔积液、慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病):痰热壅肺、宣降失司证。患者素患肺疾,又感外邪,致使肺气失于宣降,加之痰热壅盛,阻滞胸膈,气机愈发不能通达,而见咳嗽、喘憋,痰多而黏;患者年老体弱,既往患有多种慢性疾患,正气本已亏虚,现又有痰浊邪热内蕴,致正气更虚,而见纳少神疲,气短无力;舌红苔腻、脉滑数均为热象。治宜清肺化痰,宣通肺气为主,以扶正为辅。方拟麻杏石甘汤加减。药用:太子参20g,桑白皮15g,炙百合15g,金银花20g,冬葵子15g,橘络10g,炙麻黄3g,生石膏20g,杏仁10g,款冬花10g,炙枇杷叶10g,羚羊角粉(分冲)0.6g,生甘草3g。服药7剂后,咳嗽、喘憋减轻,仍气短,活动后明显,痰量减少,纳可,睡眠可,精神可,大便调,舌质红,苔腻,脉弦滑数。今日出院,出院前查血白细胞6.57×109/L,中性0.70;复查胸部CT:肺炎较前吸收。继续清热宣肺化痰治疗。拟射干麻黄汤加减。药用:炙前胡15g,炙麻黄3g,苏梗10g,桔梗10g,炒远志10g,茯苓30g,射干10g,炙枇杷叶10g,炒白术15g,丹参20g,橘红10g,桑白皮15g,生甘草3g。再服7剂后,咳嗽喘憋明显减轻,仍气短,活动后明显,口干,纳可,睡眠可,精神好,夜尿每天3次,大便调;舌质偏红,苔薄腻欠润,脉沉弦。病情好转,但肺中痰热尚未除尽,而气阴已伤。遂以益气养阴、清肺化痰之剂善后。(https://www.daowen.com)

【按语】 本案为89岁高龄老人患肺炎,且患慢性阻塞性肺病多年、轻度肺间质纤维化、冠心病、高血压红、慢性肾功能不全、原发性甲状腺功能减退症(治疗中)、椎基底动脉供血不足、多发性腔隙性脑梗死多种疾病。病理特点为虚实夹杂,病情错综缠绵,属痰热壅肺、宣降失司证。患者有纳少神疲,气短无力正气亏虚之象,咳嗽、喘憋,痰多而黏为痰浊邪热内蕴之证。辨为痰热壅肺、宣降失司证。治以清肺化痰,宣通肺气为主,以扶正为辅。方拟麻杏石甘汤宣肺清热,羚羊角粉、桑白皮、金银花、冬葵子、橘络、款冬花甘寒之品清化痰热,太子参、百合益气养肺阴,炙枇杷叶化痰和胃。次诊针对咳嗽喘憋,气短,咳痰予以射干麻黄汤清热宣肺化痰。再诊针对气阴已伤,肺中痰热尚未尽除,以益气养阴、清肺化痰之剂善后。