开达膜原,宣化痰浊法
此法适用于痰浊素盛,复感时邪,遂成湿热秽浊深伏少阳、膜原、锢结难解之证,开达膜原,宣化痰浊。方用达原饮出入。
(1)类疟证
【验案】 刘某,男,65岁。嗜酒20余年,3年前曾有一度头晕昏倒,此后时或有短时间的神情呆钝,不言不语。最近咳嗽5～6天,伴右侧胸胁疼痛,入院前1天突然恶寒发热,因热盛而一度神昏,曾去某医院就医,肌内注射青霉素治疗,今日仍然恶寒阵作,身热不衰,寒重热轻,无汗,头痛,间有微咳,无痰,呼吸气粗,右胸疼痛,胸闷,恶心,口中黏腻,不欲饮水,口喷秽气,大便少行,尿少色黄,面色潮红,舌苔厚白浊腻,脉浮滑带数。检查:体温39.4℃,胸部透示右中大片状影,边缘模糊,右中水平叶间胸膜增厚,诊断为右下叶尖段炎性变,伴右下胸膜改变。白细胞计数22.3×109/L,中性粒细胞0.95,疟原虫(-)。辨证入院后先从风寒外束卫表,痰湿蕴阻肺胃论治,用麻黄汤、杏苏散、二陈平胃汤等加减,虽得畅汗而寒热不解,舌苔水滑白腻,第4天转从湿遏卫气,痰浊阻于上中二焦治疗,藿朴夏苓汤去猪苓、泽泻,加苏叶、佩兰、枳壳,再服2天,仍然寒热往来,起伏不定,改从邪伏少阳,湿浊内蕴治疗,用和解少阳,宣化湿浊法。柴平汤合不换金正气散加减,又服2天,寒热不罢,身热弛张,热低时仅37.5℃左右,热高时在39.6℃以上,热前先有恶寒,甚则寒战,继则热起发无定时,或1天两度发作,有汗不多,右胸闷痛,时或微咳,泛恶,口有热秽气,舌苔满布浊腻,脉弦滑数。复查白细胞计数14.8×109/L,中性粒细胞0.94,淋巴细胞0.06,疟原虫(-)。再次分析病情,认为证属痰湿秽浊之邪,伏于少阳、膜原,乃系类疟之候,治以和解少阳,开达膜原,宣化痰浊,小柴胡汤合达原饮出入。炒常山、柴胡各4.5g,炒草果、炒黄芩、陈皮各6g,青蒿、炒苍术、法半夏、光杏仁、薏苡仁各6g,生姜2片。日服2帖。另玉枢丹0.6g,吞服。药入寒热不复再起,仅有微热不清,咳引右侧胸胁疼痛,翌日上方加炒白芥子4.5g,再服2天,每天1剂,身热得平,但痰湿秽浊不化,胸闷苔厚,转予燥湿化痰,宣利肺胃,取二陈平胃汤去甘草,加杏仁、薏苡仁、白芥子、旋覆花等,连服4天后,胸闷胸痛、咳嗽基本消失,唯舌苔浊腻化而不净,可能与平素嗜酒,痰湿偏盛有关。胸透复查:右肺中部炎症已消散吸收,残留纤维条影,叶间胸膜增厚。治从原法出入调理5～6天而愈。
【按语】 患者嗜酒引起脾胃受损,痰湿内生,并有痰蒙脑窍表现史。受凉发病,先从风寒外束卫表,痰湿蕴阻肺胃论治,得汗而寒热不解,舌苔水滑白腻,水湿不去;从湿遏卫气,痰浊阻于上中二焦治疗,仿藿朴夏苓汤之意治疗后仍寒热往来;从邪伏少阳,湿浊内蕴治疗,用和解少阳,宣化湿浊法仍热起发无定时,泛恶,口有热秽气,舌苔满布浊腻,脉弦滑数湿热证。其因为痰浊素盛,复感时邪,湿热秽浊深伏少阳、膜原成锢结难解之证,故治以和解少阳,开达膜原,宣化痰浊,方用玉枢丹化痰开窍,辟秽解毒;小柴胡汤和解少阳,达原饮中草果苦温而燥,除伏邪盘踞,黄芩清燥热之余,达到开达膜原,秽浊之邪方化。
(2)结胸证
【验案】 张某,女,57岁。病已3天,因沐浴乘凉,而致恶寒,头痛,继而发热,无汗,肌肤如灼,入夜热盛则神志欠清,微有咳嗽,咳痰色黄,量少不爽,昨起又增左胸疼痛,咳则引痛尤甚,胸闷脘痞,时时呕恶痰涎,口苦,渴欲凉饮而不多,大便质干量少,舌苔淡黄白腻,上有黏沫,质暗红,脉小滑数。检查:体温39.4℃,脉搏105次/min,急性病容,胸部左下第7～第8肋间叩诊音浊,语颤增强,呼吸音减弱。胸透:左下肺见大片状模糊阴影,边缘不清。诊断为肺部炎症,肺脓肿?查白细胞计数41.2×109/L,中性粒细胞0.90,淋巴细胞0.10,痰培养3次均为非溶血性链球菌。辨证施治:入院头2天,以风暑夹湿袭表,邪犯肺卫治疗。用新加香薷饮、桑菊饮加减,不效。第3天身热39.5℃,汗出不解,热势不扬,时有恶风,咳嗽不著,左胸疼痛,胸闷,心烦,泛恶,呕吐多量痰沫黏水,脘部痞塞胀满,按之作痛,大便先后3次,干溏相杂,舌苔淡黄黏腻,底白,质暗红,脉细滑。据症分析,是属病邪由卫入气,从上传中,热郁胸膈,痰热中阻,湿食互结,肺胃同病,病理重点在于胃腑,表现为结胸证候。治拟清宣郁热,化痰开结。取栀豉汤合小陷胸汤加味。淡豆豉12g,姜黄连2.4g,全瓜蒌15g,川厚朴3g,光杏仁、炒枳实、黑栀子、炒莱菔子各9g,法半夏、广郁金、旋覆花(包煎)各6g,橘皮、姜竹茹各4.5g,日服2帖,汗出遍体,胸部闷痛得减,咳嗽咯痰亦爽,但仍呕恶白色痰涎,大便4次,干溏相杂,舌苔转为淡黄腻,翌日身热递降,午后正常,守原法续进,日服2帖,第5天胸痛消失,脘痞胀痛及呕恶均已,知饥思食,仅有微咳,痰白排出爽利,大便又行多量溏褐粪4次,苔腻化薄,原方去栀、豉,再服2天,诸症均平。查白细胞已趋正常。乃去莱菔子,加冬瓜子继进,巩固3天,胸透复查正常而出院。
【按语】 患者恶寒,头痛卫分证消失,表现气分证发热,无汗,肌肤如灼,入夜热盛,舌红;又有邪热犯胃,痰热中阻,湿食互结,肺胃同病表现胸闷脘痞,呕恶痰涎,口苦,渴欲凉饮,大便质干量少,舌苔淡黄白腻,上有黏沫,脉小滑数。其病机为病邪由卫入气,从上传中,热郁胸膈,肺胃同病,重在胃腑,表现为结胸证候。参照杂病的辨证方法,治以清宣郁热,化痰开结。取栀豉汤合小陷胸汤加味,身热始平。(https://www.daowen.com)
(3)风寒证
【验案】 袁某,男,31岁。春节旅途跋涉,当风冒寒,1周前始恶寒,发热,无汗,咳逆痰少,不易咳出,咳甚则引起胸部作痛,且欲泛吐,咽痒,鼻塞,流清涕,头疼,全身骨节酸楚,口唇觉干,欲饮不多,舌苔白腻,脉紧而数,身热不退。检查:体温39.3℃;胸片:左上肺内带有大片状阴影延及左侧肺门,诊断为左上肺部炎症。查白细胞总数18.3×109/L,中性粒细胞0.86;痰培养2次,均为肺炎链球菌。辨证风寒客于为表,肺气郁而不宣,治拟疏散风寒,宣肺化痰。仿荆防达表汤加减。豆豉12g,法半夏、苏叶、光杏仁各9g,炒枳壳、桔梗、陈皮、前胡、荆芥、防风各4.5g,生姜2片。药入身得畅汗,汗罢,体温降至37.5℃左右,鼻塞流涕亦已,唯仍咳嗽气急,舌苔白腻,表邪虽解,肺经痰浊不清。原方去荆、防、豆豉、苏叶、生姜,加薏苡仁、冬瓜子各12g,茯苓9g,每天1剂。3天后低热已平,1周后复查白细胞总数及分类正常。除偶有轻微咳嗽外,余无不适,共治疗12天痊愈出院。胸透复查,左上肺炎基本吸收。
【按语】 患者当风冒寒,有恶寒,发热,无汗,咽痒,鼻塞,流清涕,头疼,全身骨节酸楚,口唇觉干,欲饮不多,舌苔白腻,脉紧而数风寒表实证。辨为风寒客于为表,肺气郁而不宣,治拟辛温解表,宣肺化痰。荆防达表汤加减治疗,不但汗出热退表解,咳嗽气急,舌苔白腻,肺经痰浊不清故去辛温解表药加用薏苡仁、冬瓜子、茯苓以化痰祛湿。
(4)胸痹证
【验案】 田某,男,49岁。有肝大及肺气肿病史,常感右侧胸胁胀痛。此次病起1周,恶寒,发热,汗少,日来热重寒轻,面部潮红,咳嗽,咯痰白沫量多,偶或混有紫暗血色,并曾咯吐紫色血块3～4口,胸部胀痛,右侧尤甚,口干欲温饮,大便3天未行,小便黄赤,舌苔淡黄底白浊腻,尖边质暗红,脉滑数。检查:体温39.5℃,脉搏118次/min,左下肺叩诊音较浊,听诊呼吸音较低,未闻及湿性啰音。透视:左下肺可见片状模糊阴影,诊断为左下肺炎。白细胞总数14.5×109/L,中性粒细胞0.95。辨证施治:先从风温上受,邪犯肺卫施治,用辛凉解表,清宣肺气法,银翘散去荆芥、淡竹叶,加杏仁、浙贝母、栀子、黄芩、郁金、旋覆花等,连投2天,第2天午后体温高达40℃,症情不减,胸部痹闷疼痛殊甚。再度辨证分析,认为患者平素痰浊偏盛,胸阳不展,复加感受外邪,而致内外相因,肺气郁闭不宣,表现胸痹之候,治当解表宣肺,通阳泄浊,予葱豉汤合瓜蒌薤白半夏汤加味。豆豉、苏梗、杏仁、薏苡仁、薤白各9g,全瓜蒌、浙贝母各12g,法半夏、广郁金各6g,旋覆花6g(包煎),橘红、姜竹茹、炒枳壳、桔梗各4.5g,葱白3支。经加服上方1剂,肌肤得有微汗,身热递降,第3天上午热平,咳嗽胸痛均减,但仍有闷感,咯痰呈沫,色白夹黄,偶混暗红血色,腑气通行,脉亦转静。复查白细胞已达正常值,表证虽解,肺中痰浊内蕴不化,上方去豆豉、薏苡仁、葱白,加厚朴3g,日服1剂,至第9天透视复查,除两下肺纹理增加及肺气肿外余正常,原左下片状阴影已吸收。
【按语】 患者表现恶寒,发热,日来热重寒轻,汗少易误认风温卫分证,面部潮红、高热、口干、便结,小便黄赤,苔黄,舌红,脉滑数亦可易误认气分证。忽视咯痰白沫量多,口干欲温饮,黄底白浊腻,脉滑等痰浊证,结合肺气肿病史其病机为痰浊素盛,胸阳不展,感邪发病之后,痰浊与邪热交结胸中,可以形成痰热结胸,表现胸痹之候。治当解表宣肺,通阳泄浊,予葱豉汤合瓜蒌薤白半夏汤加味而取效。本案已不属风温的一般规律和常用治法,必须参照伤寒、杂病的辨证方法融汇变通。