2.气营同病

【验案】 张某,男,24岁。月初因感寒而致恶寒发热,经投辛凉解表剂汗出热不衰,乃住院治疗。证见壮热有汗不解,不恶寒,咳嗽气急,胸闷,右胸作痛,痰多色白质黏起沫,面赤心烦,口干苦,喜饮但饮水不多,入暮时有错语,溲黄,大便近数日下稀水,色深黄气臭,日2行,舌尖红、苔淡黄浊腻,脉浮滑数。检查:体温40.5℃,脉搏120次/min,血压90/60mmHg。胸片:右肺第1～第2前肋间可见大片状密度增加阴影。血白细胞11×109/L,中性粒细胞0.85,淋巴细胞0.15.痰培养:甲型溶血性链球菌4次,肺炎链球菌1次。辨证施治:温邪上受,风热夹痰浊痹阻于肺,邪恋气分,内传心包,热入营分,防其邪闭正脱。先予辛凉重剂清热宣肺,麻杏石甘汤加味,药后汗出蒸蒸,但夜间身热仍在40℃～40.5℃,痰热郁阻肺气,翌晨取白虎合千金苇茎汤意,入晚身热持续,咳嗽痰黏,胸痛气粗,神识不爽,似清非清,言语应对异常,为痰热闭肺,内传心营,加宣表清里、透热转气之剂,三黄石膏汤增减,处方:炙麻黄3g,杏仁9g,石膏60g,甘草3g,黄连3g,黄芩6g,豆豉、栀子、连翘芯、天竺黄、郁金各9g,胆南星3g,另万氏牛黄丸1粒化服。第3天体温39.6℃,神清,邪热从营转气,再投大剂清化痰热法,处方:葶苈子、全瓜蒌各9g,川贝母6g,天竺黄9g,连翘5g,金银花30g,黄芩9g,黄连2g,郁金、桑白皮、栀子各9g,鱼腥草、芦根各30g。次晨热降至38.6℃,气急得平、咳嗽亦减,原方去川贝母、桑白皮,加荸荠7枚,海蜇60g,暮夜神情安静,胸痛得减,至第5天热平,即继而转予清宣泄化。1周后透视、胸片复查:右上肺部炎症吸收。(https://www.daowen.com)

【按语】 患者为温邪上受,初因感寒而致恶寒发热,经投辛凉解表剂汗出热不衰,温邪上受入气,表现为气分证壮热有汗不解,不恶寒,面赤心烦,口干苦,舌尖红、苔淡黄,脉数;兼夹痰多色白质黏起沫痰浊,喜饮但饮水不多,大便近数日下稀水,色深黄气臭,苔浊腻,脉滑痰浊证;并由气入营表现入暮时有错语,故辨为风热夹痰浊痹阻于肺,邪恋气分,内传心包,热入营分。因痰热郁阻肺气,内传心包,需防其邪闭正脱。故投麻杏石甘汤加味清热宣肺,热重药轻,药后汗出热不退,为气分热盛,痰热郁阻肺气,白虎合千金苇茎汤清气分痰热,仍未见效且痰热闭肺,内传心营,痰热有内蒙心包趋势者,急以三黄石膏汤宣表清里,万氏牛黄丸清营泄热,化痰开窍,从而达到热减,神清。为邪热从营转气,再投大剂清化痰热之品。