气阴两虚,湿痰蕴郁证

【验案1】 张某,男,74岁。2005年1月15日初诊。患者患糖尿病4年多,近20多天来,咳嗽,气短,纳差,心烦,嗅到油烟味则恶心、咳嗽、气短加重,喜叹气,疲乏无力,左手浮肿。某院2005年1月11日CT报告:双肺间质性肺炎,双肺肺气肿。住院20天后,症状不见减轻反日渐加重,舌苔黄灰厚,脉弦大紧数。诊断为暴咳(间质性肺炎、肺气肿、糖尿病):气阴两虚,湿痰蕴郁,升降失职证。治宜:补气养阴,燥湿化痰,升清降浊。方拟清暑益气汤加减。处方:人参10g,甘草6g,黄芪15g,当归6g,麦冬10g,五味子10g,青皮10g,陈皮10g,神曲10g,黄柏10g,葛根15g,苍术15g,白术10g,升麻10g,泽泻10g。服药6剂后,精神好转,恶心、乏力、呃逆均减,手肿消失,唯咳嗽未减,舌苔黄灰厚,脉弦大紧数。上方加紫菀3g,以通肺络且化痰止咳。再服6剂后,精神增加,咳嗽减少,饮食增加,舌苔黄灰厚,脉弦大紧数。续服7剂后,精神、食欲增加,咳嗽减少,但停药后咳嗽又作,而且痰多,呈泡沫状;舌苔白,脉弦大紧数。辨为气阴两虚,痰饮蕴中,肝木失调。采用黄芪鳖甲散加减。处方:①黄芪15g,地骨皮10g,紫菀10g,人参10g,茯苓10g,柴胡10g,半夏10g,知母10g,生地黄10g,白芍10g,天冬10g,肉桂10g,甘草6g。②清暑益气汤加减。以上两方交替服用,各服4剂后,咳嗽、痰多有减,但仍气短;舌苔白,脉弦大紧数。痰虽有减,但三焦升降失职仍较著。加减黄芪鳖甲散4剂,清暑益气汤8剂,两方交替服用。2005年4月1日来诊时云:咳嗽、气短、咳痰已解,但近1个月来,仍感纳呆,口淡乏味,腰背困,夜尿多,几乎每小时1次,气喘;舌苔白,有剥脱。脉弦紧大。此气阴两虚,湿郁不化,升降失职所致。予清暑益气汤加减15剂继服,配以耆老胶囊5盒,每天3次,1次4粒。2005年5月1日云:诸症消失。

【按语】 此为老年糖尿病患者,咳而气短,是肺气虚的表现,但辨证亦兼顾糖尿病阴虚燥热的体质;时时心烦,喜叹气为肝与三焦气郁夹杂其中,升达不能之实,此实为三焦与肝气郁滞之实,而非肺实;纳呆食减为脾胃失运之证,水湿不化之浮肿,为虚实夹杂之证。其虚为心肺之虚,其实为三焦决渎失职,湿水相结,故治疗上必须补心脾,健脾燥湿,升举清阳,降其浊阴。清暑益气汤本用于长夏湿热困脾之证,然究其用药组方尤重升降,而本病恰恰表现为升降失职,三焦运化不能,且本病之脉见弦大紧数亦为气阴俱虚,升降失序之脉,故将清暑益气汤用于治疗本病。(https://www.daowen.com)

【验案2】 郑某,男,50岁。咳嗽发热2个多月。某院诊断为肺炎。始予青霉素、氨苄西林、先锋霉素等治疗1个多月,发热,咳嗽,气短明显改善,但在1个月以后,以上症状不再继续减轻,多次胸部拍片阴影一直不见缩小,又请某医以养阴清热,化痰止咳之中药配合治之,10剂后,诸症亦不见减。细审其证,除咳嗽吐痰之外,并见疲乏无力,午后热甚,纳呆食减,舌苔薄白,脉虚大弦滑而涩。辨为气阴俱虚,痰热蕴肺,木郁化火,阳气不化之证耳。治宜补气养阴以培本,化痰清热,理气温阳以治标。处方:黄芪15g,地骨皮10g,秦艽10g,紫菀10g,党参10g,茯苓10g,柴胡10g,半夏10g,知母10g,生地黄10g,麦冬10g,桂枝10g,甘草10g,桔梗10g,桑白皮10g。服药6剂后,诸症消失,继服3剂,胸部X线片阴影消失。

【按语】 患者既有咳嗽吐痰的痰热症状,并见疲乏无力,午后热甚,纳呆食减气阴两虚证,脉虚大者,气阴俱虚也;弦者,肝也,木火凌金也;滑者痰也,涩者,滞也,寒也。合之于症,综而论之气阴俱虚,痰热蕴肺,木郁化火,阳气不化之证。治宜补气养阴以培本,化痰清热,理气温阳以治标。炎症应用消炎药治疗本应证消而愈,但本证却长期不效,此必正气不足所致耳,正虚者为什么应用养阴而不愈,此乃夹气虚为患耳,故后以补气养阴以扶正,化痰清热,理气通阳而愈。