2.阳虚痰饮证

【验案】 张某,女,54岁,干部。会诊日期:1992年9月8日。主诉:咳嗽气促、气短5年半,加重1年。1987年初,患者不明原因出现发热、咳嗽,未予重视,后常咳嗽,咯吐白色痰涎,稍事活动即觉胸闷、气短汗出,经常低热。经多家医院中西医治疗,均无效。近一年来上症有加,患者不能行走,动则气促,咳嗽气逆加剧,整日只能斜倚病榻,平卧则咳喘加重,呼吸困难。X线片示:两肺中下野组织3/5明显纤维化,伴感染。故邀杜教授至西安会诊。刻见患者斜倚于病床之上,体瘦,颜面潮红,呼吸困难,需张口抬肩、鼻翼扇动以助呼吸,口唇紫暗,手指杵状,时咳嗽,其声不扬,咯吐稀白痰涎,或黄白相兼,不甚爽利,双下肢微肿,听诊心脏(-),双肺中下可闻及干湿啰音,患者自觉颜面、双耳潮热时发,心悸,自汗、盗汗,长期低热,胸闷脘胀,纳少口苦,右胁时痛,放射至右肩背,阵发性心前区刺痛,下肢肌肉无定处痛,局部略热,肌肉略硬,皮肤未见明显异常,视物不清,如隔翳膜,二便尚可。舌淡红略暗,苔薄白润,脉细弦数。西医诊断为:①慢性支气管炎,慢性间质性肺炎,肺纤维化。②冠心病,心绞痛。③皮肌炎。④胆囊炎(慢性)。⑤白内障。杜教授认为该患者咳喘,气逆既久,脾肺已虚,脾阳不运,停湿成饮,故见胸闷呕逆,纳呆,腹胀,下肢微肿,舌苔白滑之症。肺失宣降,清肃不司,则嗽喘、痰多清稀色白,或夹黄痰者,乃邪热所致,肺脾气虚则见呼吸困难,肺脾无制,下焦冲气上逆则颜面潮红,时发潮热。左胸刺痛者,心气虚也,胁痛至肩,肝胆湿热,视物昏蒙者,肝肾阴虚,均为兼夹之证,治当主次分明,有条不紊。辨证:咳嗽上气,阳虚痰饮。治法:温阳化饮,兼清余邪。处方:茯苓15g,炙甘草5g,五味子10g,干姜8g,细辛4g,杏仁10g,姜半夏12g,川贝母10g,橘红10g,鱼腥草30g,黄芩9g,天冬、麦冬各10g,沙参15g,桔梗10g,怀牛膝12g。7剂,清水煎服,此后宗此治法,观其脉症,随证治之。胸闷时加薤白、香附、苏梗等,发热时用柴胡、青蒿等;胸痛明显时选香附、丹参、川芎、瓜蒌等;下肢肌肉无定处痛则择黄芪、桂枝、赤芍、白芍、当归、姜枣等。服中药期间,原用西药渐减至不用。经精心调理,该患者于1994年已可下床活动,生活自理,有时竟可步行1千米购置日常用品。口唇发绀明显好转,胆囊炎及皮肌炎基本好转,心绞痛发作次数及程度均减,体重有增,神态宛若常人,被邻人誉为“起死回生”。1995年初行白内障手术,一切顺利,体质恢复较快,近查胸片示:两肺中下野纤维化组织基本消失,感染较前好转。(https://www.daowen.com)

【按语】 本案首先抓住胸闷呕逆,纳呆,腹胀,下肢微肿,舌苔白滑为痰饮证,病机为脾肺已虚,脾阳不运,痰湿内生。其次嗽喘、痰多清稀色白,或夹黄痰者为邪热所致,呼吸困难肺脾为气虚证。时发潮热颜面潮红为肺脾无制,下焦冲气上逆所致,左胸刺痛者,心气虚也,胁痛至肩,肝胆湿热,视物昏蒙者,肝肾阴虚。病机复杂,兼夹多症,治颇棘手,除化饮降逆宣肺,佐以清热护阴法外,择用宽胸理气止痛,散寒活血通络,补气健脾开胃,滋阴养肝明目,疏肝利胆除湿,益气滋阴清热等法,虽病机复杂错综,而治法丝丝紧扣,用药杂而不乱,终使诸症递失,疴疾得瘥。