杨国华　大剂量中药治疗重症肺炎

杨国华,女,主任医师。师从施奠邦、凌耀星、姜辑君、杨甲山等,任北京市中西医结合委员会消化内科专业委员会委员。对多种中医内科疑难杂症和常见病、多发病有独到的治疗方法以及较好的临床疗效,根据中医辨证思想治疗心血管系统、呼吸系统疾病、心身疾病等。

杨氏治病首重辨证论治,对于疑难重症,常以重剂起沉疴,这得益于个人几十年的临床观察与经验总结。(https://www.daowen.com)

【验案】 吴某,男性,75岁。主因“发热合并浅昏迷9天” 于2004年8月4日由外院转入我院。患者入院前9天,因外感后出现高热并神志障碍,于某西医院就诊,诊断为“肺部感染,Ⅰ型呼吸衰竭,糖尿病酮症酸中毒,高渗性昏迷”,收入ICU病房,予以气管插管,机械辅助通气,对症支持治疗后,血糖控制,酮症纠正,但感染控制不佳,患者仍持续高热合并呼吸困难、神志不清。该院已与家属交代病危难治,患者家属要求联合中医治疗,遂转入我院。患者既往“糖尿病”史25年,“高血压”、“冠心病”史14年,未系统诊治;“脑梗死”病史14年,遗留左侧肢体活动不利,生活尚能自理。否认传染病、手术外伤、过敏史等其他情况。入院体格检查:T38.8℃,P130次/min,R50次/min,BP160/80mmHg,嗜睡状,呼之偶应,发育正常,营养良好,被动体位。双瞳孔等大等圆,光反射存在,球结膜轻度水肿,压眶反射存在,喉中痰鸣。双肺呼吸音粗,满布干湿啰音,心律齐,130次/min。腹膨软,周身及四肢轻度浮肿,左上肢肿甚。舌质边红苔不可见,脉右微细欲绝,左脉全无。辅助检查:血常规:白细胞23.15×109/L,中性粒细胞0.91,红细胞3.05×1012/L,血红蛋白93g/L;尿常规:LEU1(+),PRO(++),GLU(+++),KET(+)ERY(++++);生　化:ALT 55.4U/L,BUN 12.1mmol/L,GLU 17.11mmoL/L;血气分析:PaCO2 29.1mmHg,PaO2 60mmHg,SaO290%,HCO-315mmol/L,pH＜7.35;心电图示:窦性心动过速、ST-T改变;痰培养+药敏:大肠埃希菌+霉菌;患者感染系复杂耐药菌感染,经药敏示:所有药物均抗药。胸片:双肺炎症。西医诊断:①肺部感染,Ⅰ型呼吸衰竭。②2型糖尿病,糖尿病酮症,糖尿病肾病、肾功能不全。③高血压病2级。④冠心病,心力衰竭,心功能Ⅳ级。⑤脑梗死后遗症。西医治疗予以抗感染,控制血糖,止咳化痰,对症支持,呼吸机辅助通气,并配合必要时吸痰以保持呼吸道通畅等治疗。入院当日,杨国华主任医师遂根据患者四诊所见,诊断考虑温病极期,辨证属热盛伤阴,气阴大伤,真阴将竭。治疗以重剂救阴益气为主,兼清气血心包之热。处方如下:人参15g,麦冬100g,沙参100g,羚羊角粉0.3g(冲服),五味子15g,青黛6g(冲服),青蒿30g,浓煎100mL,鼻饲灌服。下午灌服中药后半小时,患者汗出如洗,9天来的高热第一次下降至37℃,当晚加服1剂浓煎鼻饲。第2天,患者症状缓解,体温降至正常,神志清醒,病情趋于平稳。于入院第3天撤离呼吸机。此后根据患者四诊表现,每天进行中医辨证,并以上方为基础化裁变化,代表方剂如下:人参15g,麦冬80g,沙参80g,羚羊角粉0.3g(冲服),五味子6g,青黛6g(冲服),青蒿30g,白薇20g,瓜蒌皮15g,天竺黄10g,淡竹茹30g,芦根50g,浓煎100mL,灌服,每天1剂。患者因系复杂耐药菌感染,病情多次反复,体温升高,最高可达39℃,先后予以多种抗生素,皆对病情控制不理想,其间复查胸片、血常规等均无明显改善。在炎症控制不力的情况下,决定仍以中药为主治疗,予滋阴益气清热法,偶以安宫牛黄丸清热开窍及中成药清热化痰等治疗,收到明显效果,使患者体温得到控制,症状逐渐减轻,患者转危为安。至入院第33天,咳嗽咯痰好转,痰少色白,体温正常,呼吸23次/min左右,心率90次/min左右,血压150/80mmHg左右,神志清,精神弱,双肺呼吸音粗,肺部啰音消失,心律齐,周身无浮肿。血常规:白细胞11.32×109/L,N0.69;尿常规:正常;胸片:双肺纹理增粗。入院第50天,患者血常规、血糖、尿常规、生化检查、胸片、心电图均恢复正常而出院。

【按语】 患者为真菌合并大肠埃希菌肺炎,为难治性肺炎,加之该病例为老年患者合并心功能、呼吸功能和肾功能不全,以及酮症酸中毒,为罕见之危重症,病死率高。中医属“温病”范畴,高热、呼吸困难、神志不清、水肿、舌质边红苔不可见,脉右微细欲绝,左脉全无表现,为热盛伤及气阴,真阴欲绝,痰蒙心窍,治以重剂救阴益气为主,兼清气血心包之热。方用生脉散加味大剂救阴,加羚羊角粉、青黛、青蒿熄风清热,凉血之法,用药之后,旋即汗出,患者汗出如洗但不粘手,为真气欲抗邪外出而真阴内敛之力不足之象。后加用瓜蒌皮、天竺黄、淡竹茹芦根清化痰热与滋阴益气清热法病情渐趋稳定。超大剂量中药的使用(单味药日入200g),是本病例迅速起效的关键。中医药联合西医抢救危重病例确有疗效,而超大剂量中药的使用可能可以加速和提高临床疗效,有着西药不可替代的作用,甚至可以取得西药所无法达到的效果。