八、治疗

一旦怀疑为细菌性脑膜炎，应尽可能快的给予抗菌治疗。首先要选择敏感抗生素给予足量足疗程治疗，另外治疗感染性休克、维持血压和电解质平衡、防止脑疝等对症支持治疗同样重要。发现脑膜炎球菌感染应及时上报传染病，并及时将患者转入传染科或传染病院治疗。

1.抗生素治疗　内容如下所述。

（1）抗生素的选择：抗生素的选择由感染的病原体决定，但绝大多数细菌性脑膜炎急性期治疗都根据经验选择抗生素，患者的年龄和病史尤为重要；如病原菌暂时不能明确，则应先选用广谱抗生素。一旦培养出病原菌，则需要尽快根据培养和药敏结果调整抗生素，并根据病原菌和病情按计划完成全部疗程。治疗化脓性脑膜炎的理想药物应具备3个条件：①容易透过血-脑屏障；②杀菌力强；③不良反应小。血-脑屏障通透性与药物的理化性质有关，低分子量、低离子化和脂溶性药物容易通过血-脑屏障。应该注意的是，脑膜发生炎症时血-脑屏障被破坏，抗菌药物也容易透入而起效，随着炎症改善血-脑屏障逐渐恢复，进入脑脊液的药量也会相应减少，所以在疾病好转过程中不宜减少给药量。

社区获得性细菌性脑膜炎的常见病原菌为肺炎链球菌和脑膜炎双球菌。故在未确定病原体之前，对于年龄＞3个月的患儿可给予广谱头孢霉素（头孢噻肟或头孢曲松）治疗，这类抗生素治疗谱包括脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、B族链球菌和嗜血流感杆菌，并且血-脑屏障通过率高。头孢吡肟为广谱的第四代头孢菌素，在体外对肺炎链球菌、脑膜炎双球菌的抗菌活性与头孢曲松或头孢噻肟相似，并且对肠道菌属和铜绿假单胞菌有更强的活性。在临床试验中，头孢吡肟治疗青霉素敏感的肺炎球菌和脑膜炎双球菌性脑膜炎疗效与头孢噻肟相当，但对于由对青霉素及头孢菌素耐药的肺炎球菌、肠道菌属及金黄色葡萄球菌所致的脑膜炎疗效尚未被确立。而对于年龄＜3个月的患儿、60岁以上老年人及怀疑有细胞介导的免疫功能损害（如慢性疾病、器官移植术后、恶性肿瘤、应用免疫抑制药等）的患者，经验治疗则首选氨苄西林，以增强对可能的单核细胞增生性李斯特菌的杀菌性。治疗革兰阴性球菌的有效抗生素也是头孢噻肟和头孢曲松，氨基糖苷类抗生素可以作为合并用药。院内获得性脑膜炎，特别是神经外科手术后继发性脑膜炎，最常见的病原菌是葡萄球菌和革兰阴性菌。在这些患者中经验性治疗应联用万古霉素和头孢他啶。头孢他啶是头孢菌素中唯一对中枢神经系统中金黄色葡萄球菌感染有足够活性的药物，故接受神经外科手术或者中性粒细胞减少的患者，应用头孢他啶取代孢曲松或头孢噻肟。美罗培南是一种碳青霉烯类抗生素，在体外试验中对单核细胞增多性李斯特菌有很强的抗菌活性，并已证实对金黄色葡萄球菌性脑膜炎有效，对青霉素耐药的肺炎球菌也有很好的效果。在试验性肺炎球菌性脑膜炎脑脊液培养中，美罗培南与头孢曲松疗效相当，但逊于万古霉素。应用美罗培南治疗脑膜炎的临床试验的患者数量尚不能完全说明该种抗生素的效果有效。

（2）抗生素的使用疗程：抗生素治疗的疗程亦取决于病原体。对于肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，一般建议10～14d治疗；对于脑膜炎球菌，7d治疗即可；对于单核细胞增多性李斯特菌和B族链球菌，则需要14～21d抗生素治疗；而革兰阴性杆菌，则至少需要3周以上治疗才能治愈。

（3）抗生素的使用剂量和频次表8-2。(https://www.daowen.com)

表8-2　治疗细菌性脑膜炎主要的抗生素使用剂量和频次

2.地塞米松的使用　糖皮质激素具有抗炎和抑制炎性因子作用，故部分学者主张在治疗细菌性脑膜炎时给予激素治疗以降低患者神经损伤和耳聋的发生，但由于激素的免疫抑制作用，使其在化脓性脑膜炎治疗中是否应用的问题一直未有定论。两项针对激素治疗化脓性脑膜炎的meta分析相异，与其入组病例资料有关，但也显示出激素治疗细菌性脑膜炎的不确定性。

激素疗效的不同可能与患者感染的病原菌有关。研究显示激素治疗流感嗜血杆菌的疗效较好，而治疗肺炎链球菌脑膜炎疗效则不肯定。通常应在给予抗生素前20min给予地塞米松，其原理是在巨噬细胞和小胶质细胞受到内毒素活化作用之前应用，才能抑制肿瘤坏死因子（TNF）的产生。若TNF已被诱导产生，地塞米松则无法发挥这种作用。地塞米松可能会减少万古霉素进入脑脊液，且在肺炎链球菌性脑膜炎实验模型中发现会延迟脑脊液的无菌化。所以，在使用万古霉素时是否使用地塞米松应权衡其利弊。

目前应用激素治疗细菌性脑膜炎有不同方案。常用的是0.4mg/kg地塞米松，每12h给药一次连用2d；或者0.15mg/kg，每6h给药一次，连用4d。大剂量短程治疗可以取得较好效果而又能降低激素不良反应，是目前激素应用的主要方法。

3.对症支持治疗　在选择合适抗生素的同时，应该尽快完善相关检查，明确患者合并疾病，并给予临床评估，根据患者情况及时给予对症支持治疗，包括：①对于高颅压的患者应及时给予脱水降颅压治疗；②保证呼吸道通畅，必要时给予气管内插管；③保证水、电解质和酸碱平衡，尤其患者合并高热或应用脱水药物时应记出入量，给予常规监测；④加强护理，并做好密切接触者的预防，防止交叉感染。