第四节 焦虑症
【焦虑症辨证论治规律探析】
现代社会生活节奏快，人们生活压力不断增大，焦虑症、失眠、抑郁症等心境障碍越来越普遍，患者多表现为持续显著地紧张不安，过分警觉；或兴趣缺乏，快感缺失，思维迟缓。本病的病理变化复杂，涉及多个学科领域，至今对该病的研究仍在探索之中，其症状发生可能是遗传因素、精神心理因素、人格因素、社会经历和环境共同作用的结果。对于本病的治疗，主流精神医学领域治疗多采用化学合成的抗焦虑制剂，有效率约为60%；但至少有60%的患者在首次治疗中不能完全缓解，且副作用明显。笔者近年来一直致力于焦虑症的研究，认为此病存在“气”“痰”“瘀”“虚”的病程变化，治疗初期以清热理气祛痰为主，后期以祛瘀补虚为主，并配合针刺治疗，临床效果显著。
（一）中医理论基础
中医学对焦虑症并无专一病名，根据病因和症状，多将其归为“郁病”“脏燥”“百合病”“卑惵病”“梅核气”“惊悸”等范畴。《素问·本病篇第七十三》曰：“忧愁思虑即伤心。”明确提出郁病的病机，认为情志变化是产生郁证的重要原因。《金匾要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》曰：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行；欲饮食或有美时，或有不用闻食臭时；如寒无寒，如热无热；口苦，小便赤；诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，而身形如和，其脉微数。”创立了完整的辨证论治理论体系。笔者在总结先贤经验的基础上，结合临床经验，认为：本病多由情志所伤，素体本虚，或久病耗伤气血所致。该病病初多为实证，因情志刺激，肝失疏泄，气机郁结，病势日久，郁久化热，灼津为痰，患者或气郁痰凝，或气虚血瘀，心神不宁；病久多为虚证，由气及血，心、脾、肾俱虚，阴虚火旺，上扰心神，或阴损及阳、阴阳两虚，或气血亏虚、心失所养。
（二）中医基础治疗
在治疗上，按照“气”“痰”“瘀”“虚”的病程变化，总体可以划分虚、实两类。以焦虑不安、心烦易怒、两胁胀痛、痛无定处、善太息为主要临床表现的肝气郁结证，治宜疏肝解郁，方用柴胡疏肝散加减；若有口干口苦、便秘、失眠、多梦等肝郁化火表现，治宜清肝泻火，方用龙胆泻肝汤加减。临床上常见青中年女性在以上症状基础上又有胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞、吞之不下、咯之不出等不适，此证多提示痰气郁结，治宜化痰散结，方用涤痰汤或温胆汤加减；若痰热上扰明显，心烦易怒，心悸，惊惕不安，痰多呕恶，少寐多梦，胸胁痞满，口苦口黏，头晕头胀，治宜清热化痰，方用黄连温胆汤加减；若病程日久，表现为焦虑，烦躁易怒，便干溲黄，心烦不寐，形体肥胖，口苦口黏，胸闷胸痛，辨证属痰瘀互结证，治宜化痰散结、活血化瘀，方用血府逐瘀汤加减；若多思善疑日久，则易头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，此属心脾两虚证，治宜健脾养心、补益气血，方用归脾汤、八珍汤加减；若五心烦热，盗汗，口咽干燥，则易水火不交，心肾阴虚，治宜滋养心肾，方用天王补心丹加减；若见以健忘耳鸣耳聋、畏寒肢冷、腹痛便溏为主症的阴阳两虚证，治宜阴阳双补，方用地黄饮子汤加减。
在临床上，针对患者复杂的症状表现多采用针药结合的治疗方法，在主穴的选定上，考虑到脑为元神之府，是机体思维活动的场所，故选择与脑有密切联系的督脉经穴、头部的经外奇穴，以及与心、肝等脏腑有密切联系的心、肝经等穴位，组成了针灸主穴，即百会、四神聪、印堂、内关、合谷、三阴交、太冲。督脉入络于脑，为阳脉之海，与脑和其他脏腑关系密切，百会配四神聪，能调整阴阳、宁心安神；百会配印堂，可安神定志，激发经气，解郁除烦；内关为心之络穴，善治心、胸、胃之疾病，泻之能清心宽胸，安神定志；三阴交为足三阴经之交会穴，能调和肝脾，益肾安神；合谷为大肠经之合穴，能泻火除烦，配太冲穴可疏肝调肝。诸穴相配，可疏通经络，调和阴阳气血，使机体阴阳归于平衡。
焦虑症的治疗是一个复杂的过程，患者难免受外界环境和自身病情的影响，病情总有时轻时重的变化。对于焦虑症的治疗，首先要让患者对此病有个正确的认识，意识到此病的治疗是一个长期的过程，病程中时好时坏的症状都属正常现象，不必恐慌。另外，关于此病的治疗疗程，针对初次发病，且病情较轻者，可考虑用药3～6个月；对于难治性、反复发作的焦虑症患者，则应做好长期用药的准备，其疗程为6～12个月。焦虑症治疗复杂，临床中选择治疗方案时不应局限于单纯中药或针刺治疗，可根据具体情况采用综合治疗的方法；对于顽固性、反复发作的焦虑症，应积极配合西药治疗，在患者焦虑症状明显缓解之后，再考虑减少西药的运用，并逐渐以中药代替。根据此指导思想，笔者临证时往往取得显著疗效，且发现综合治疗较单一治疗效果更稳定，可有效缩短疗程。
【中医综合疗法治疗焦虑症的思路与方法】
焦虑症是一种缺乏明确对象和具体内容，以持续显著的紧张不安、惊恐害怕、睡眠障碍等症状和植物神经症状为主要表现的精神类疾病，主要分为广泛性焦虑障碍和惊恐障碍两种类型。随着社会环境的变化及个人遗传倾向、性格心理因素等影响，该病的发病人数逐年攀升，严重影响患者的生活质量。流行病学研究发现：普通人群焦虑症发病率高达2%～5%，老年人群焦虑症发病率甚至接近10%，成为医学界关注的热点。笔者经过长期实践探索，发现采用以针刺为主的中医综合疗法治疗焦虑症可获得较好的疗效。现将中医综合疗法治疗焦虑症的思路与方法介绍如下，以飨读者。
（一）焦虑症的中西医病因病机
目前研究发现：引起焦虑症的因素较多，社会因素、个体因素、遗传倾向、心理因素、不良事件、应激事件、躯体疾病等均会导致神经内分泌功能紊乱、神经递质失衡，从而出现焦虑症状。焦虑症的发病机制尚不完全明确，目前以两种假说最为流行，即神经内分泌功能絮乱假说和神经递质假说。神经内分泌功能絮乱假说主要涉及下丘脑-垂体-肾上腺素轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴和下丘脑-垂体-生长激素轴，认为此3条活性轴关系着体内激素合成释放量，与焦虑症的发病密切相关；神经递质假说主要涉及中枢GABA受体、TSPO和5-羟色胺3种受体，认为通过调节以上受体抑制其变构效应，可以实现对焦虑症的治疗作用。中医学无“焦虑症”这一病名，根据临床表现，认为其可归为的病名范畴较广。诸如“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”“心澹澹大动”等理论，指出惊恐和忧思是该病发病的心理社会原因，而心火亢盛、肾气不足、心肺阴虚及瘀血等为该病的病理原因。现代医家多认为患者的精神心理因素及不良的认知行为方式为焦虑症主要的致病内因，而负性生活事件、社会生活压力等为本病的外因，故将焦虑症分为虚、实两个方面，结合脏腑进行辨证论治。实证主要为肝郁、痰热，虚证主要为心脾两虚和心肾阴虚，虚实夹杂证主要为肝郁化火而伤阴血和心肾阴虚而生痰热。
（二）西医治疗方法和利弊
目前西医治疗该病以药物治疗为主，多选用化学合成的抗焦虑（抑郁）剂，其中一线药物有米氮平、舍曲林、帕罗西汀等，二线药物有阿普唑仑、安定、丁螺环酮等。虽然这些抗焦虑药物种类繁多、疗效确定、价格便宜、使用方便，但存在药物导致的胃肠反应、体质量变化、躯体依赖、焦虑反跳、性功能障碍、困倦和撤药反应等不适，甚至部分患者出现药物滥用、超出治疗范围、使用不规则等问题，严重危害健康。
西医非药物疗法主要包括心理疗法、器械疗法等。心理疗法包括认知行为治疗、精神分析疗法、家庭疗法等，对改善患者社会功能和提高其生活质量具有一定疗效。生物反馈疗法是一种新型的治疗技术，通过电子仪器达到检测和治疗的目的，主要包括脑电和肌电两种生物反馈治疗，其疗效与患者的生活环境、个性特征等存在一定关系。然而，目前尚未见关于生物反馈技术对不同治疗方案治疗焦虑症效果的影响的报道，因此，生物反馈治疗焦虑症的疗效还有待进一步研究。
（三）针药结合的中医综合疗法
1.针刺疗法为主
针刺疗法在焦虑症的中医综合疗法中占据主要地位，通常采用醒脑开窍针法。主穴：百会、四神聪、印堂、人中、合谷、三阴交、太冲。百会穴位于巅顶，是脑病治疗的首选穴；人中穴位于面部水沟，是急救常用穴。2穴同属督脉，历代医家有“病变在脑，首选督脉”的说法。四神聪穴位于头顶，印堂穴位于两眉之间，2者皆位于头部，属于经外奇穴。以上4穴皆具有激发脑神、调神导气、清利头目的作用。合谷穴位于手掌虎口，是手阳明经原穴，可通经活络，调理阳明经气；三阴交穴位于小腿内侧，是足三阴经之交会穴，能调理三阴经经气，调补气血；太冲穴位于足部，为肝经原穴，可调情志，舒肠胃，畅气机。加减：若心烦不寐、躁扰不宁，加神门、内关，泻火安神；急躁易怒、不寐多梦，甚至彻夜不眠，加期门、肝俞，清肝泻火；心烦易怒、惊惕不安、痰多呕恶，加丰隆、曲池，清热化痰；心悸胆怯、处事易惊，加胆俞、心俞，安神定志。针刺方法：选择28号1～2寸的一次性无菌不锈钢毫针，定位后局部采用750mL/L的酒精棉球常规消毒，右手持针将针快速刺入，根据病情虚实选择补泻手法，得气后每穴继续行针10s，或以局部持续沉重感为度，留针30min。每日针刺1次，1个月为1个疗程。
2.配合中药汤剂口服
中医综合疗法以中医辨证选方用药为辅助，分为以下4个证型分别治疗。
（1）心火炽盛证：主要临床表现：心烦不寐，躁扰不宁，口干舌燥，小便短赤，舌红，苔黄，脉数。治宜清心泻火、镇惊安神，方用朱砂安神丸加减。心火偏盛明显者，加莲子心、黄芩；阴血不足明显者，加龟板、鳖甲。
（2）肝郁化火证：主要临床表现：急躁易怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠，头晕头胀，目赤耳鸣，口苦而干，不思饮食，大便秘结，小便赤，舌红，苔黄，脉弦数。治宜清肝泻火安神，方用龙胆泻肝汤。大便干结严重者，加大黄、芒硝；头晕头胀明显者，加天麻、钩藤；睡眠障碍严重者，加龙齿、百合。(https://www.daowen.com)
（3）痰热内扰证：主要临床表现：心烦易怒，惊惕不安，痰多呕恶，伴心悸，少寐多梦，胸胁痞满，口苦口黏，头重目眩，舌红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热理气、化痰安神，方用温胆汤加减。热烦明显者，加栀子、豆豉；痰多呕吐者，加紫苏叶、旋覆花。
（4）心胆气虚证：主要临床表现：心悸胆怯，处事易惊，多思善疑，头晕神疲，失眠健忘，气短自汗，倦怠乏力，舌淡，苔薄白，脉弦细。治宜益气定惊、安神定志，方用柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤等。
3.联合西药治疗 西药治疗焦虑症起效快，能够快速控制不适症状。米氮平是一种新型抗抑郁药物，对去甲肾上腺素和5-羟色胺具有双重抑制作用，对焦虑、抑郁均有治疗作用。该药不仅能增强神经传导作用，抗组胺受体，从而起到镇静作用，而且能改善睡眠质量，抑制体质量减轻，还具有药物吸收快、清除率高、安全性好的优点。笔者临证发现：米氮平不仅能够快速缓解、控制症状，而且未出现严重不良反应，其疗效和安全性较好。田佩瑶同证实：米氮平治疗抑郁症、焦虑症均可取得较好疗效，不仅起效快，而且安全性好。陈伟等研究发现：与丁螺环酮相比，米氮平治疗效果更佳，不良反应更少。以上研究结果均与笔者结论相一致。值得说明的是，米氮平需要在每晚睡前服用，起始剂量为15mg，4d后调整至30mg，维持此剂量直至病情好转，再缓慢撤药。
随着社会压力的增加和生活节奏的加快，广泛性焦虑症在人群中的发生比例日益增加，并且有年轻化趋势，严重影响患者的正常生活。焦虑症可归为中医学“脏燥”“郁证”等范畴，临床辨证治疗需分虚、实。实证患者的治疗中，疏肝解郁法所占比例最大，配合镇静安神法或理气化痰、清胆和胃法；虚证患者多由心、脾、肝、肾功能失调所致，或思虑过度、劳伤心脾导致气血不足、心失所养日久而成，或为肝肾阴血不足、心火亢盛所致，故以养心健脾、益肾调肝为基本治疗法则。笔者认为：焦虑症需长期维持治疗，首次发作建议患者维持治疗6个月以上，二次发作建议维持治疗延长至3～5年。该病由于长期服药所带来的经济、心理负担和药物的副作用不容忽视，而中医药尤其是针刺疗法在这方面的治疗中协同配合范围很广，潜力很大。本院神志科近年来在治疗焦虑症方面不断总结、调整、优化治疗方案。
中医综合疗法中，针刺疗法具有醒脑开窍、疏通经络、调理气血的功效，中药汤剂能够扶正祛邪、平衡阴阳、巩固根本，西药具有快速起效、控制症状、延缓进展的作用。在采用中医综合疗法治疗时，始终以针刺为主要治疗方法；治疗前期注重西药的疗效，因中药汤剂之效不在一朝一夕，而是重在辨证对症、调整体质、补虚泄实、根本扭转；治疗后期根据患者的治疗效果将西药药味、药量逐渐减少直至停用，中药汤剂药味在精不在多，抓主要矛盾。中医综合疗法的优势不止在于静态的组合，更在于疾病治疗过程中的动态调整，以充分发挥各自的治疗效果，体现的是中医和西医结合、药物和非药物结合、辨证和辨病结合、针药结合的优势特点，临床疗效确切，值得进一步研究运用。
【附加】
针灸治疗卒中后焦虑障碍的临床观察：
卒中后焦虑障碍（Post-stroke Anxiety Disorder，PSAD）是临床常见的后遗症，发生于卒中后，常表现为焦虑、烦躁等情绪障碍，不仅影响患者日常生活及工作，而且严重影响患者的心理健康，笔者运用针灸疗法治疗卒中后焦虑障碍30例，取得满意疗效，现报道如下。
1.诊断标准
（1）经头颅CT或MRI检查诊断为中风（脑梗死或脑出血）。
（2）符合ICD-10，F0.64器质性焦虑障碍的诊断标准，经2位专科医生确诊为卒中后焦虑障碍（PSAD）。
（3）汉密尔顿焦虑量表（HAMA）总分≥14分。
2.排除标准
（1）急性卒中病程在2周以内者。
（2）有肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者，精神病患者。
（3）兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑患者。
3.治疗方法
（1）取穴：选取百会、四神聪、印堂、水沟及双侧合谷、三阴交、太冲。
（2）针刺方法：选用28号1～2寸的一次性无菌不锈钢毫针（苏州针灸用品厂），选穴准确定位后局部用75%酒精棉球常规消毒。百会穴位于巅顶，是宁心调神的要穴，选取1寸针向后平刺；四神聪位于百会穴前后左右旁开各1寸，选取1寸针向百会的方向平刺，有醒脑开窍的作用；印堂穴选取1寸针向鼻根部平刺，能安神定惊、醒脑通窍；水沟穴是“醒脑开窍”针法治疗中风的主穴，朝鼻中隔向下斜刺；合谷为手阳明大肠经的原穴，能调气和血，选取1.5寸针直刺；三阴交选取1.5寸针沿胫骨内侧缘后际直刺，太冲穴选取1.5寸针斜刺，肝藏血，脾统血，三阴交为足三阴经的交会穴，太冲穴为肝经原穴，两穴相配具有调补气血的功效。得气后每穴继续行针10s以局部持续沉重感为度，留针30min，每15min行针1次，1次/d，10d为1个疗程。
①痊愈：治疗后较治疗前评分减少90%～100%；②显效：治疗后较治疗前评分减少60%～90%；③有效：治疗后较治疗前评分减少30%～60%；④无效：治疗后较治疗前评分减少30%以下或恶化者。。
中医对于焦虑症并无专一对应病名，历代医家多将其归属“脏躁”“郁证”“惊悸怔忡”“不寐”“百合病”等范畴，如“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”“心澹澹大动”等，一般认为惊恐和忧思是本病发病的心理社会原因，而心火亢盛、肾气不足、心肺阴虚及瘀血等为本病的生理原因。对于焦虑症的治疗，临床常选苯二氮䓬类（BZDs）药物，阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮等对焦虑障碍有确切的疗效，能有效减轻躯体障碍，但有研究发现患者对该类药物多存在依赖性并容易出现撤药后症状反复或加重的反应，长时间服用可引起患者冲动性用药造成药物滥用。脑为元神之府，卒中后则脑髓失用，气化失调导致脏腑功能减退、心神失养而出现焦虑、烦躁等情绪障碍。中医药尤其是针灸治疗本病具有论治针对性、理法方药灵活、疗效安全性的优势，在目前的临床应用中显示出独有优势。针灸治疗PSAD临床方法多样，能有效减少药物导致的不良反应，如针刺内关、合谷穴，能迅速缓解焦虑、烦躁、恐惧等情绪障碍；针刺太冲、合谷穴，可迅速缓解呼吸急促、胸闷闷感、肢体颤抖、发麻等症状，证明“开四关”的方法效果突出。此外临床各医家常选穴位还有风府、百会、四神聪、印堂、通里、神门等，对于PSAD均有满意疗效，不良反应少而轻，对于存在的脑血管病变也有明显改善。针灸治疗PSAD方法多样，临床效果较明显，配合药物能够减少许多不良反应，操作简便，疗效确切，具有安全性和有效性。
（刘 磊）