二、气管切开术
气管切开术是一种切开颈段气管前壁并放入气管套管，使患儿通过气管套管直接呼吸的紧急手术，主要用于抢救喉阻塞病人。随着医疗技术的发展，气管切开术在儿童临床医疗中应用越来越广泛，且疗效显著，明显降低了严重疾患的死亡率。
【适应证】
1.喉阻塞。任何原因引起的III—IV度喉阻塞，特别是短期内无法解除病因的需及时行气管切开术。
2.各种原因引起的下呼吸道分泌物阻塞，如昏迷、颅脑病变、咳嗽反射消失、呼吸道烧伤、胸外伤，胸腹部手术等。为了便于呼吸道管理吸出下呼吸道分泌物，也需要行气管切开术。
3.预防性气管切开术，一些口腔、咽部、喉部或颈部较大手术，先行气管切开，以保持呼吸道通畅。
4.各种原因所致的呼吸功能减退，需长期通过气管插管呼吸机辅助通气者可行气管切开术进行辅助呼吸。
5.声门下异物无法紧急气管插管和支气管镜下取异物时或呼吸道异物巨大，无法经声门取出时，需经气管切开途径取出气管异物。
【禁忌证】
1.严重呼吸循环障碍，不能耐受手术者。
2.严重出凝血功能障碍者。
3.未获得病人或病人家属同意者。
【器械准备】
1.气管切开包：主要包括圆头刀、尖头刀、直形、弯形解剖剪、直弯形止血钳、甲状腺拉钩、气管撑开器、有齿镊、无齿镊、持针器、缝针和锋线、合适的气管套管2套等。
2.5ml或10ml注射器和针头、2%利多卡因、肾上腺素、生理盐水、头灯或聚光性好、照射深的光源。
3.同时应备好氧气、吸引器、呼吸囊，有条件者可备呼吸机，并准备气管插管用物或气管镜，必要时可先行气管插管或放入气管镜后再行气管切开术。
4.气管套管必须选择刺激性小，坚固耐用、表面光洁、管径长度恰当，内外管吻合无间隙、长度一致，插入或取出内管无阻力，气管套管直径不超过气管腔3/4（见表1）。（见图2-34，图2-35）
表1 气管套管选用表
图2-34 金属气管导管
图2-35 硅胶气管导管
【操作方法】
1.麻醉：儿童紧急气管切开时可选用1%利多卡因加肾上腺素颈部切口区皮下、深部组织注射局部麻醉。常规气管插切开则可在全麻＋气管插管下进行。
2.体位：多仰卧位，肩下垫枕，头后仰，颈部尽量伸展，使气管拉直，向前突起，助手可扶持头颈部正中位。若患儿呼吸困难非常严重，不可平卧时，可半卧位或坐位，肩下垫枕、头后仰或气管插管下进行气管切开。
3.2%络合碘和75%的酒精消毒皮肤。
4.切口：有纵横两种皮肤切口。纵切口于颈前正中，手术者用手指触诊甲状软骨及环状软骨位置，并将颈前皮肤压紧，以食指按甲状软骨切迹作为切口时中线标志。右手持刀自环状软骨下缘至胸骨上窝，纵行切开皮肤、皮下组织、颈浅筋膜直至肌层。此切口操作方便，较易暴露气管，适用于病情紧急时，但术后瘢痕明显。横切口在颈前环状软骨下缘1cm处沿皮纹横行切开4—5cm切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌后，向上下分离。
5.分离舌骨下肌群：术者和助手用拉钩将切口向两侧拉开，暴露颈前白线，止血钳沿正中线钝性分离，用拉钩将分离开的胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌以等量力量牵向两侧，保持切口在正中线上，并不断用食指触摸气管，防止气管移位。触摸气管时感觉气管稍硬韧并有弹性，也可感觉呼吸时气流在气管内的摩擦音。小儿气管较软，避免按压。剥离过程中，如遇两侧颈前静脉，应各拉向一侧或结扎后切断拉向两侧。
6.暴露气管：甲状腺峡部一般横跨在第2—4气管环，将第2、3气管环前的甲状腺峡部下缘稍分离，向上牵拉，即可暴露气管。若峡部过大、暴露困难，可将其分离、切断、缝扎。先用刀柄将甲状腺峡部与气管前壁分离，用两个长止血钳在甲状腺中线两侧夹住，用刀在两止血钳中间切开，将两端分别缝合结扎止血，然后用拉钩将甲状腺拉向两侧，暴露气管。一般小儿甲状腺位置较高，无需切断。
7.切开气管：用手指触摸或注射器穿刺确认气管后，先将气管前筋膜切开，略作剥离，暴露气管环，尖刀自下而上于第2、4气管环切开气管前壁，避免损伤环状软骨而造成术后喉狭窄，也应避免穿刺过深损伤气管后壁。气管切开后，用吸引器吸除气管切开口喷出的分泌物。
8.插入套管：弯血管钳或气管撑开器扩大气管切口，以便于导入气管套管。术者右手持准备好的带有管芯的套管（拇指顶住管芯）经切口插入气管，左手固定套管两翼，右手迅速拔出管芯，此时，若有分泌物自管口咳出或经吸引管吸出则证明套管确已插入气管，否则取出套管重新插放。有自主呼吸者可以少许纱布纤维靠近管口，观察其是否随呼吸飘动进行判定。
9.切口处理：检查切口有无出血、止血。可于切口上端全层缝合1、2针。将套管两侧系带缚于颈侧，注意松紧适度，留约一指缝隙，防止套管脱出，切口周围放置纱布垫。
【并发症】
1.纵膈、皮下气肿
（1）表现：皮下气肿是最常见的并发症，表现为局部软组织肿胀，触诊有捻发感，听诊有捻发音或小爆破音，轻者局限于气管切口周围，严重者延及枕、颌、面、颈胸、背、腹部。气体沿血管进入肺门间，形成纵膈气肿，轻者无症状，重心前区或胸骨下疼痛者、呼吸短促、呼吸困难。X线检查可见纵膈增宽，纵膈内气体影。
（2）原因分析：①暴露气管时，周围软组织剥离过多；②气管切开口过大或气管前筋膜切口小于气管切开口剥离过多；③气管切开时或插入气管套管时，患儿剧烈呛咳，导致气肿形成；④缝合皮肤切口过于紧密。
（3）并发症处理：皮下、纵膈气肿轻者一般不用特殊处理，多日后可自行吸收。如果是皮肤缝合过紧所致，需拆除切口皮肤缝线。纵膈气肿重者需行减压手术将气体放出来，可用大弯止血钳小心从气管两侧进入纵膈，撑开止血钳，放出气体。集聚于后纵膈的气肿需行纵膈切开术。
（4）预防：①避免过长气管切口；②气管周软组织避免剥离过多，气管前筋膜避免剥离过多，不宜向下做过多剥离；③皮肤切口勿缝合紧密。
2.气胸
（1）表现：是气管切开的严重并发症，双侧张力性气胸常导致患儿死亡。轻者无明显症状。重者可迅速出现呼吸困难、胸廓运动减弱、听诊呼吸音降低。X线可明确。
（2）原因分析：①切口过低，损伤胸膜顶；②患儿极度呼吸困难，剧烈咳嗽，肺泡破裂而形成自发性气胸。(https://www.daowen.com)
（3）并发症处理：轻者一般不用特殊处理，可自行吸收。重者需紧急排气，可在第3、4肋间的前部以较粗的针头向外排气。也可行胸腔闭式引流术。
（4）预防：小儿右侧胸膜顶较高，气管切口避免切得太低。
3.伤口出血
（1）表现：可分原发性和继发性出血。原发性多见，发生于术后1、2天；继发性多发生于术后6—10日，较严重，常因为急性大失血和气道阻塞而死亡率极高。
（2）原因分析：原发性出血多因为术中止血不彻底或术后患儿剧烈咳嗽，局部小静脉扩张出血。继发性出血原因有：①切口感染；②气管切口过低，无名动脉暴露，被气管套管摩擦损伤出血；③气管切开口过长，气管前壁血管被磨损出血。气管前筋膜剥离过多，感染时气管前壁坏死，使套管容易脱出，增加血管受损机会；④套管不合适，或患儿过度后仰，套管末端抵于气管前壁，使气管前壁糜烂及损伤大血管；⑤长期使用带气囊套管的患儿，如气囊充气时间过长或充气压力过大，可使气管受压坏死，进而损伤无名动脉，导致出血。
（3）并发症处理：出血少者，可于气管周围填入碘仿纱条压迫止血，并予镇静、止咳及止血药物治疗。如伤口出现大出血，应立即压迫除出血处，插入带气囊气管套管并充气气囊，吸出气管内血液保持以气管通畅。出血仍继续者，打开伤口，寻找并结扎出血点。考虑无名动脉或继发感染出血者，应紧急全麻下劈开胸骨，暴露无名动脉，结扎其近心端和远心端，切除净感染及坏死组织及无名动脉，必要时切除全部无名动脉。术中必须及时输血。
（4）预防：①气管切开口不能低于第5环，气管切开口不能超过两环；②尽量少剥离气管前软组织，保证气管前壁血供，减少感染坏死几率；③不可选用过长、过粗、弯度过大的气管套管，不可勉强用力将气管套管插入；④局部换药注意消毒，注意无菌操作，减少不必要的吸引；⑤套管插入气管后如有搏动，需调整套管位置或换一较短套管。术后如患儿仍抽搐，需换较短套管；⑥术后如发现小量新鲜血液咳出，应换刺激性小的塑料或硅胶套管，不易磨损气管和大血管；⑦营养不良患儿如创口愈合慢需加强支持治疗促伤口尽快愈合；⑧争取早日拔除气管套管。
4.气管套管脱出
（1）表现：气管套管突然无气流进出；患儿突然出现呼喊声或哭声，说明气管套管已经脱出。
（2）原因分析：①患儿咳嗽、挣扎厉害；②皮下气肿、气管套管过短；③套管系带过松；④患儿自行拔出气管套管。
（3）并发症处理：立即重新放管。气管套管放置时间长，已形成瘘口者，将患儿肩垫高头后仰，沿瘘口插入新的气管套管即可。术后一周内气管套管脱出者，可用弯止血钳将气管切开口撑开，再插入气管套管，必要时拆除气管切开口的缝线。放置套管时注意固定头于正中位，气管套管放入时有滑溜过的感觉，避免盲捅猛戳。
（4）预防：经常检查套管位置，检查颈部系带松紧，术后一周内的患儿床旁应备气管切开包。
5.气管食管瘘
（1）表现：进食出现呛咳，从气管套管呛咳出食物，食管造影可明确诊断。
（2）原因分析：①切开气管时刀尖刺入太深；②咳嗽或头过度后仰时切开气管也易损伤食管。
（3）并发症处理：小的瘘口可鼻饲，瘘口填碘仿纱条可促瘘口自行愈合；如瘘口较大，则需要手术修补。
（4）预防：正确的体位及进刀切开气管的适宜深度均可避免气管食管瘘的发生。
6.肺部并发症
（1）表现：反复支气管、肺部感染。
（2）原因分析：气体未经过加温、加湿通过气管切开口直接进入下呼吸道，非生理性呼吸不利于下呼吸道黏膜面。
（3）并发症处理：积极控制肺部感染。
（4）预防：加强呼吸道管理，注意湿化吸入的气体，气管内滴药，避免痰痂、伪膜形成堆积于下呼吸道。
7.拔管困难
（1）表现：多见于幼儿。
（2）原因分析：①气管切开位置过高，损伤了环状软骨，造成喉狭窄。或气管切开从第二环开始，位置较高，与声门裂接近导致堵管困难；②气管切开口处肉芽组织增生或气管软骨环切除过多或气管前壁塌陷，造成气管狭窄；③气管套管过大；④导致呼吸困难的原发疾病未治愈；⑤功能性呼吸困难；⑥喉部炎症未消除。
（3）并发症处理：①查明喉、气管疾病，积极抗炎治疗；②如有喉、气管狭窄，可行直接喉镜或支气管镜检查并施行扩张或重建手术；③如有肉芽组织，应予摘除或激光烧灼；④功能性呼吸困难应进行解释和练习经口鼻呼吸；⑤如气管套管太粗，可换小一号套管，再试行堵管。
（4）预防：气管切开时避免位置过高，避免损伤环状软骨；选择适当的气管套管；积极治疗导致呼吸困难的原发病。
【注意事项】
1.婴幼儿气管切开，术前最好行气管插管，既可以保持呼吸道通畅，又可以从容进行手术。
2.术中注意气管切开位置，一般切开第2、3、4环，避免位置过高或过低而带来各种并发症，而且小儿切开气管前壁时，不能切除小块软骨，避免术后气管狭窄；气管切开口大小应与气管套管一致，切口过大，使套管活动易脱出，并损伤气管前壁，继发出血，切口过小，放置套管时，压迫软骨环使其内翻，易导致气管坏死，引起疤痕狭窄和拔管困难；术中气管周围组织避免分离过多，避免患儿剧烈咳嗽，切口缝线也不宜过紧；有效预防皮下、纵膈气肿、气胸的发生。
3.气管切开后，应仔细彻底止血。
4.一般术后两周内不宜经常调换外管。长期带管者1—2个月更换1次，最长6个月更换1次。对于可能外管重新插入困难者，应谨慎考虑，换管前做好充分准备。
5.气管切开术后患儿床旁要常规备吸引器、氧气和气管切开包；需防止患儿自行拔管；要保持气管套管通畅，避免套管口被衣物、被子遮盖；气管内定时滴入氨溴索稀释液，稀释痰液、软化痂皮、避免干燥，也可经气管套管雾化吸入药物；可用消毒后的生理盐水浸湿单层纱布遮盖管口，可加湿吸入的空气，纱布干燥后及时更换；术后呼吸时套管内传来响声，表示套管内有咳不出的粘痰，需随时抽吸出。
6.拔管：至少气管切开术后5天拔管。必须先连续堵管48—72小时，若活动、睡眠平稳，无分泌物残留，可拔管。拔管应选择在上午进行，拔管后48小时内应注意呼吸，并准备一套同型气管套管及气管切开包以备再次呼吸困难时急救。拔管后颈部切口一般不必缝合，如肉芽组织较多者可刮除，用蝶形胶布将两侧创缘向正中牵拉对拢。数日后伤口仍不愈合者，可考虑间断缝合创口。
【关键技术点】
1.熟悉颈部、气管解剖。
2.准确定位气管切开口位置于2—4气管之间。
3.准确判断术中、术后出现的并发症并及时、快速处理。
【简明操作流程图】
