腹主动脉瘤支架型人工血管腔内隔绝术
1.适应证 肾动脉下腹主动脉真性或假性动脉瘤，近端瘤颈长度≥15mm，瘤颈直径﹤28mm。对于直管型支架远端瘤颈长度≥10mm。
2.禁忌证 ①近端瘤颈长度不足10mm和（或）瘤颈直径﹥28mm者，对于直管型者远端瘤颈不足15mm者。②近侧瘤颈角度过大者（﹥60°），但如同时瘤颈较长者则不为手术禁忌。③副肾动脉开口于瘤腔内，肾脏的1/3以上血供来源于该动脉。④肠系膜上动脉严重狭窄或闭塞，小肠血供主要来源于肠系膜下动脉者。⑤全身感染或双侧腹股沟区感染者。⑥凝血功能障碍者。⑦炎性腹主动脉瘤。⑧马方综合征。⑨双侧髂总或髂外动脉过度扭曲或严重狭窄，以致导送装置无法通过者。
3.操作方法及步骤
（1）手术在数字减影X线机下进行，全身麻醉。
（2）患者取仰卧位，常规消毒铺巾。在一侧（多为右侧）腹股沟区做5cm长皮肤纵切口，分离出股动脉。穿刺另一侧（多为左侧）股动脉放置动脉鞘，经带刻度猪尾导管行腹主动脉造影，并将此造影导管留在肾动脉水平上方的腹主动脉内。现也有人利用两把血管缝合器技术，避免双腹股沟疝切开，直接穿刺置鞘管。
利用美国雅培公司两把血管缝合器（Perclose ProGlide，图2-22）进行完全血管穿刺技术操作要点：在局部麻醉或全身麻醉下进行。术前行双侧或单侧股总动脉穿刺，放置6F鞘管，然后采取同侧斜位进行造影。造影后若满足以下几点即可选择Perclose技术：①穿刺点要位于股总动脉前壁；②无夹层及血肿形成；③距离股总动脉分叉1cm以上；④周围没有明显的狭窄和钙化。将“0.035”的泥鳅导丝置入主动脉，拔除鞘管，18F以下的输送器预置1把ProGlide，18F以上的输送器可预置2把ProGlide。预置2把缝合器时，分别向对侧旋转30°左右，这样可使2根预置的缝线互相交叉。拔除缝合器前再次置入导丝，预置完成后放入10F或12F的鞘管预扩张穿刺点。腹主动脉瘤腔内修复完成后，保留导丝在动脉内，缓慢地将输送器拔出，手工压迫腹股沟止血。将术前预置的缝线收紧，并观察穿刺点。若缝合可靠无出血，即可将导丝撤出。若仍有出血，可继续收紧线结。出血未停止，选择以下几种措施：少量出血或渗血，行手工压迫并加压包扎；出血较多，可置入第3把甚至第4把ProGlide进行缝合；若仍无效，证明缝合失败，可置入球囊阻断髂动脉，然后腹股沟切开，中转外科切开缝合。
（3）仔细分析造影片，确定肾动脉开口位置，测量动脉瘤瘤体的最大直径、长度、两端瘤颈直径、长度及髂动脉的情况，选择合适的主动脉支架型人工血管。
（4）穿刺已切开显露侧（右侧）股动脉，引入超硬导丝，导丝头端应放置到降主动脉。沿超硬导丝引入支架型人工血管输送系统至肾动脉平面。经对侧（左侧）原先保留的猪尾导管手推造影剂，再次确认最下方的肾动脉开口位置。确定支架型人工血管需放置位置后，将对侧（左侧）的猪尾导管撤至髂动脉。在透视监视下，固定输送系统推送杆，缓慢撤外鞘释放支架。将推送杆和外鞘作为一体同时缓慢撤出，保留超硬导丝。进低压大球囊扩张支架主体近端，使之紧密贴附在腹主动脉内壁。经原保留在对侧（左侧）髂动脉的猪尾导管引入导丝，试探将导丝穿过支架移植物的短腿部分，进入其主体，有时此操作较困难。此时也可以经切开侧（右侧）的导丝引入Cobra或Shimmons-Ⅱ导管，使其进入短腿，将导丝再进入对侧（左侧）髂总动脉、髂外动脉和股动脉，直至体外。
图2-22 Perclose ProGlide血管缝合器(https://www.daowen.com)
（5）纵行切开该侧（左侧）腹股沟区，显露股动脉。切开该侧股动脉。沿该侧导丝将需与短腿相接的支架型人工血管输送系统送入。使该移植物上的近心端金属标记恰在短腿部分金属标记的近心端。固定住推送杆，回撤外鞘，缓慢释放该支架移植物的髂动脉腿部，释放时应注意其与短支的连接部分有充分重叠（一般至少2cm）。用直径12mm球囊扩张吻合段及支架远端（图2-23）。
图2-23 腹主动脉瘤支架放入后造影影像学表现
（6）最后再次造影观察隔绝效果。
4.注意事项
（1）支架移植物放置前需准确了解近远侧瘤颈的直径、长度及成角角度，髂总和髂外动脉直径、钙化及扭曲程度，瘤体直径、长度及附壁血栓情况，瘤体累及髂内外动脉情况等。
（2）如瘤体已累及髂内动脉者则需在支架移植物放置前栓塞该侧髂内动脉，以防髂内动脉血液逆流充盈瘤囊。
（3）尽量避免封堵双侧髂内动脉，以免导致肠道和骨盆缺血。
（4）对存在内漏者需定期严密随访，一旦发现瘤体有增大者，应及时处理。