六、吻合口动脉瘤

吻合口动脉瘤是血管移植术后所引起的严重并发症之一，发生率为1.58%～24%。吻合口全部或部分裂开后，血液外渗，逐渐被周围纤维组织包裹形成假性动脉瘤。其原因可分为感染性及非感染性两类。

感染性吻合口动脉瘤常由无菌原则被疏忽或手术操作不细致，如局部血肿、渗血、积液、吻合针距不当所造成。吻合口一旦部分感染，影响愈合，吻合口裂开。因此，该类吻合口动脉瘤称为医源性动脉瘤。它的特点是发生的时间较早，一般在人造血管移植后2个月左右。

关于非感染性吻合口动脉瘤的确切病因，各家意见有分歧。其中可能的因素之一是移植血管存在张力，吻合口有机械应力和震动力。特别是将移植血管安置在跨越关节等部位时，关节活动使吻合口部位不断产生张力，同时还产生一种剪力作用于近心端的吻合口。所以，将人造血管移植在髂-股动脉时，较易并发吻合口假性动脉瘤。动脉本身原有病变的严重程度、累及范围及其病变进展情况，是产生吻合口假性动脉瘤的另一主要原因。如吻合口动脉粥样硬化病变，或者原有大动脉炎病变继续进展并波及吻合口时，均可影响吻合口愈合。此外，吻合口周围缺乏支持组织，吻合口被血流长期冲击所致的震颤性损伤、人造血管纤维化、长期高血压以及术后抗凝剂应用等也可促使本病发生。普遍认为缝合材料与吻合口动脉瘤发生无关。非感染性吻合口动脉瘤发生的时间较晚，一般在术后6个月至14年，平均5.4年。(https://www.daowen.com)

吻合口动脉瘤临床表现随动脉瘤部位而不同。四肢或颈部的吻合口动脉瘤，有局部疼痛且可扪及搏动性包块，有无缺血表现则取决于动脉瘤远侧动脉管腔是否狭窄或阻塞。位于胸、腹腔内的吻合口动脉瘤可无任何症状，破裂后方发生大量内出血和休克。腹内的吻合口动脉瘤一般可扪及搏动性肿块，有时伴收缩期杂音，若破入小肠或十二指肠，则引起消化道出血。B型超声、CT、MRA或动脉造影不仅可明确诊断，并可了解动脉远侧输出道通畅情况，有助于手术方案的拟订。

选择在动脉病变稳定期（如大动脉炎），以及在较正常的血管壁施行人造血管移植，采用各种方式加固吻合口，如残留动脉瘤壁、吻合口周围健康组织或大网膜等，必要时可用涤纶片做袖套式包绕术，控制高血压及治疗原有的动脉病变等，均为预防吻合口动脉瘤的重要措施。

吻合口动脉瘤随时可发生破裂引起致命性出血，一旦确诊、应尽早手术。手术方式可根据吻合口瘤及其附近动脉壁情况而定。如瘘口小且动脉壁健全，可做修补术，外加自体静脉片或人造血管片加固。反之，则需重新换置入造血管或非解剖部位旁路术。远侧已有丰富侧支循环、重建动脉有困难者，可取出移植物后做近、远端动脉结扎。