四、缺血性结肠炎

左半结肠缺血是腹主动脉重建或者腹主动脉瘤内支架术后的一种严重并发症。发生率为0.2%～10%。引起此并发症的主要原因是术中肠系膜下和两侧髂内动脉均被结扎，缺血坏死多位于乙状结肠，而降结肠与直肠则很少累及。其他原因有低血容量休克时使用缩血管药物不当、肠系膜上动脉血栓形成或栓塞等。临床表现因肠袢缺血的程度和范围而有不同。轻型：仅为黏膜缺血，病变表浅，黏膜水肿、充血、糜烂。表现为腹胀、腹痛、腹泻或便血。中型：缺血进一步加重，病变累及肌层，有溃疡及假膜形成，症状加剧。结果是瘢痕及纤维组织增生导致肠腔狭窄，应相应处理。重型：缺血严重，病变累及肠壁全层，引起肠壁坏死、穿孔，产生粪汁性腹膜炎、脓毒症、酸中毒及心血管系统功能紊乱以致衰竭，预后严重，病死率高。诊断较困难，关键在于警惕有无产生本病的可能。只有早期诊断，及时采取有效措施，方可奏效。本病可于术后第1d至2周内发生。纤维结肠镜检查是诊断的可靠依据，但有引起肠穿孔的危险。钡剂灌肠和动脉造影对诊断无帮助。治疗时一般先采用保守疗法，包括禁食、胃肠或肛管减压、补充营养；维持水、电解质平衡；应用广谱抗生素；静脉滴注低分子右旋糖酐、丹参注射液等改善微循环药物。治疗过程中需严密观察病情，如疑肠坏死或穿孔，应立即剖腹探查并行相应手术。(https://www.daowen.com)

左半结肠缺血性肠炎病死率达40%～70%，必须采取切实可行的预防措施。肠系膜下动脉正确结扎部位是在主动脉与分支之前。对每一结扎肠系膜下动脉的患者，术中应先做暂时阻断，观察乙状结肠的血运情况后，再决定结扎或移植，术中需保留一侧髂内动脉，无法保留者，应予以重建。关闭腹腔前需再次检查乙状结肠血供情况。此外，也有人提出，术中以多普勒超声仪测定结扎远端动脉血供情况，以及时发现问题。肠系膜下动脉残端压力测定，即在结扎远侧动脉置入导管进行测压，如残端压力大于5.3kPa（40mmHg）者，方可安全结扎。