一、血管吻合

一、血管吻合

目前均采用无损伤缝针和不吸收缝线。缝线一般由合成纤维制成，对血管壁损伤极小，其中三种较为常用：①单纤材料如聚丙烯；②编织材料外层包裹聚酯；③PTFE（聚四氟乙烯）缝线。血管缝合时须取去吻合口部位过多的外膜组织，以避免其嵌入血管腔内导致血栓形成；此外，缝合时缝线必须贯穿血管壁全层，并保证内膜外翻。手术过程中操作应仔细、轻柔，避免损伤血管。

1.血管吻合技术　包括连续缝合和间断缝合两种，每种又分别分为褥式缝合和贯穿缝合两种。血管缝合时每针间距和与缝合边缘之问的距离均分别为1mm，而在缝合大血管、厚壁或病变血管时，其间距可增加到2mm。中、小血管可采用间断缝合；大血管可行连续缝合，从吻合口最深部位开始缝合，避免吻合口“收口袋”样作用造成狭窄。当血管位置比较固定，如较大血管的分叉部位，可用双针单线缝合，双针从吻合口后壁中点开始，由腔内向腔外出针，再从腔外向腔内进针，缝完后壁后再缝合至前壁。对于主动脉瘤开放性手术需行人造血管间置或旁路转流术时，可采用嵌入缝合的方法，即瘤颈后壁不完全游离，纵行切开瘤体前壁，用双针将移植物后部中点与瘤颈后壁做水平褥式缝合数针，每针均应贯穿移植物和瘤颈后壁全层，缝完后壁后拉紧缝线，并完成前壁的连续缝合。当吻合口部位显露不佳时，可采用“降落伞”缝合法，即在吻合口两侧缘双针连续缝合数针，然后拉紧缝线使血管整齐对合。在缝合粥样硬化或钙化动脉时，缝针应从腔内向腔外出针，然后从腔外向腔内进针，穿过病变的斑块组织。当动脉内膜有部分游离时，可用双针一针从腔内经游离内膜穿透血管壁全层向腔外进针，另一针从其旁部位或经内膜剥脱部分向腔外进针，最后在腔外打结。缝合管壁脆弱的血管时，可在外壁包绕涤纶（Dacron）血管补片，或采用小动脉、筋膜等组织做支撑缝合，这类方法被称为Buttressing缝合法。

2.血管吻合方法

（1）端-端吻合：可做连续褥式缝合或贯穿缝合。常用二定点连续缝合，在两对端做水平褥式外翻缝合并打结，然后分别向中点连续贯穿缝合，完成前壁缝合打结后，将血管翻转180°，用同样的方法完成后壁缝合。当血管断端不易移动时，则先在腔内缝合后壁后，再在腔外行前壁缝合（图4-1）。此外，也可采用Carrel三点法缝合血管，第一点定位于吻合口后壁中央或最深部位，另两点定位于其两侧，三点将周长分为相等的三部分，在此三点之间，分别做外翻褥式缝合或单纯缝合。如血管管径大小不一致，可将其斜行修剪成喇叭口状，或者做两对端斜行吻合口缝合，可避免小血管因垂直的端-端缝合而引起吻合口狭窄；同时，小血管端-端吻合建议间断缝合，以避免连续缝合带来的吻合口狭窄。

图4-1　端-端吻合(https://www.daowen.com)

（2）端-侧吻合：临床上广泛应用于旁路转流术。当移植物为中等口径血管时，可在受体血管做椭圆形切口；如受体血管口径较小时，可纵行切开管壁，其长度至少是移植血管管径的2倍。移植血管吻合口可修剪成药匙状，与受体血管之间的夹角呈30°～45°或更小，以降低血液湍流。缝合时从吻合口的“足跟部”开始，做二定点褥式缝合后，连续贯穿缝合至另一端打结，然后翻转移植物，显露吻合口另一侧做同法缝合（图4-2）。也可从两端向中间缝合，在中点打结。当无法翻转血管时，可先在吻合口后壁做腔内缝合，然后在前壁做腔外缝合。

（3）侧-侧吻合：多用于门-腔静脉分流术。先在吻合口两对角缝合固定两针，后壁从上角开始做腔内缝合至下角打结，然后从下角起腔外缝合前壁（图4-3）。

图4-2　端-侧吻合

图4-3　侧-侧吻合