三、外科手术治疗
大量资料证实，大多数脑卒中的发作是由于颈动脉分叉处的粥样硬化性栓子脱落而引起的栓塞或颈内动脉继发血栓所引起的脑梗死造成的。因此颈动脉闭塞性疾病外科治疗的首要目的是预防脑卒中的发生，其次是预防和减缓TIA的发作。颈动脉内膜切除术和颈动脉旁路术是常用的手术方式，以CEA更为普遍。而且，动脉粥样硬化斑块的侵袭范围通常仅限于动脉分叉周围数厘米宜于手术处理的部位，这就为动脉内膜切除术提供了可能性。然而，在脑血管功能不全的情况下，手术致脑卒中的发病率有时要比其死亡率更为重要。由于神经功能不全对患者的生活质量和精神状况有巨大影响，动脉内膜切除术即便是在最好的医疗机构，仍会有一定脑卒中等手术并发症，外科医师在行这一手术时应格外谨慎。
当药物治疗作为一种预防措施，在某些患者中使用无效时，应考虑手术治疗。为了评估颈动脉内膜切除术对预防脑卒中和神经功能障碍的疗效，应该把与疾病自然病史相关的危险因素结合后再与手术相关的危险性加以比较，只有在自然病史中未经治疗的危害超过手术所致的死亡率和脑卒中的发病率时，才提倡手术治疗。因此，手术作为一种有效的手段与药物治疗患者相比，应达到更低的脑卒中发生率和死亡率。为了取得良好的治疗效果，必须确定高危患者，唯有这些患者才应该接受手术治疗。
ECST和NASCET试验表明，在动脉管腔有70%～90%阻塞的手术组患者中，术后并发脑卒中和死亡者分别是7.5%和5%；而对照组（未予手术，但给予最好的药物治疗）分别为5%和3%；然而，在其后的第18个月和第36个月，手术组患脑卒中者仅为2.8%和2%，而药物治疗的患者分别是16.85%和21%。这一结果无可争议地肯定了动脉内膜切除术的积极作用。在血管腔闭塞低于30%的患者中，手术组并没有显示明确的治疗效果，而在血管腔阻塞30%～69%的中间组，手术治疗仍存在争议，该试验仍在继续进行之中。在对无症状的颈动脉硬化性狭窄的研究表明CEA对于无手术禁忌证的无症状性颈动脉大于60%狭窄的病例有明显的预防脑卒中的疗效。
（一）颈动脉内膜切除术手术指征
美国心脏协会（AHA）对有症状、无症状颈动脉硬化闭塞性疾病提出了详细的手术指征。
1.肯定的指征 主要是针对有症状的患者，包括：①6个月内1次或多次短暂性脑缺血，表现为24小时内明显的局限性神经功能障碍或单盲，且颈动脉狭窄≥70%；②6个月内1次或多次轻度非残性脑卒中，症状或体征持续超过24小时且颈动脉狭窄﹥70%。
2.相对指征 包括：①无症状性颈动脉狭窄≥70%；②有症状或无症状性颈动脉狭窄﹤70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状，态，如狭窄表面不光整、溃疡或有血栓形成；③有症状性的CEA术后严重再狭窄。
同时AHA针对各医疗机构普遍开展CEA术的现状，制定了符合CEA手术操作的基本条件，即对有症状的病例，围术期总卒中/病死率低于6%，无症状病例围术期总卒中/病死率应低于3%。原则上不鼓励所有医疗机构均开展CEA手术。
手术时机也是极其重要的考虑内容：急性脑梗死应于发病后6周施行手术：如为双侧病变，两侧手术间隔至少2周以上，而且以狭窄严重和（或）有症状侧优先手术为宜。颈动脉完全闭塞者不宜手术。
（二）颈动脉内膜切除术手术方法
1.麻醉 由于全身麻醉可降低大脑的代谢，大多数外科医师提倡以较浅的全身麻醉作为保护脑的措施。也有人愿意采用局部麻醉，患者在清醒状态下，通过知觉程度来监测脑灌注情况。这一方法目前在美国较为普及，在南美也是首选的方法。但是，必须考虑到患者情绪的紧张和手术发生困难等情况。正由于这些理由，我们推荐全身麻醉，同时监测脑灌注情况。
在麻醉过程中，最重要的任务之一是保持动脉压平稳，并轻度升高。这一措施的目的是在最合适的水平上维持脑灌注。因为，体循环血压的变化与大脑中动脉流量及其脑灌注有密切关系。
2.体位 取仰卧位，头部后仰并转向对侧，枕在橡胶圈上。肩部应略为垫高，可将沙袋置于两肩胛区之间，但应避免过度的头部后仰（图6-8）。
图6-8 头部体位及手术切口
用这种体位所显示出的较为突出的标记点是：①乳突的尖端；②胸锁关节和肋骨切迹；③下颌骨角；④胸锁乳突肌前缘。
3.切口与暴露 沿胸锁乳突肌前缘作一斜切口，上端起于乳突，并距下颌角1cm，以避免损伤面神经的下颌缘支，下端止于胸锁关节上方两示指宽处。
切开颈阔肌后，在切口的上缘，紧靠胸锁乳突肌后面，可识别耳大神经，它从后侧方进入浅表组织。耳大神经的损伤可引起包括耳部在内的大面积区域麻木，因此应妥善保护该神经。游离、切开胸锁乳突肌前缘，并将其拉向侧方，直至看到颈内静脉。切断穿过术野的颈横神经是难以避免的，尽管这将引起下颌区中部的小范围麻木。位于肩胛舌骨肌下方与切口上端的腮腺之间的胸锁乳突肌前缘应全程显露（图6-9）。切口的上端不必切得入浅，以避免损伤正好在下颌角水平经过的面神经下颌缘支。
颈动脉分叉较高时需剪断二腹肌，将舌下神经推向上方才能显露足够长度的颈内动脉。游离颈内动脉易损伤颈内静脉，需将颈内静脉拉向外侧，并夹住颈内动脉外结缔组织向前牵引，紧贴动脉壁直视下分离3cm即可。(https://www.daowen.com)
血管分离完毕以0.5mg/kg肝素静脉注入，使全身肝素化。
图6-9 显露颈动脉，注意面总静脉紧贴颈动脉分叉处
4.大脑的保护 许多医师常规采用颈动脉转流术，但由于Willis环的作用，仅有10%的患者需要颈动脉转流，因此也有许多医师并不常规采用颈动脉转流。作者主张采用选择性转流术。我们的经验是在以下情况不需使用转流管：
（1）患侧颈内动脉高度狭窄，而术前造影Willis环前后交通支开放良好。
（2）开放颈内动脉时，反流血呈搏动性或喷射状。
（3）颈内动脉反流压﹥51.33kPa（402mmHg）。
颈内动脉残端收缩压测定方法：用无损伤弯形扁平夹阻断颈外动脉，用18～21号注射针连接充满生理盐水的细口径小导管于压力监测仪上。针尖所在的动脉分叉处定为“0”水准。然后行颈总动脉穿刺测量残端压。
如决定行术中转流者，先在管壁切口中部置一对牵引线，将预先准备的转流管近端插入颈总动脉内，去除近端血管阻断钳，并收紧止血带。放松远端止血夹，使血液、碎屑、气泡等自转流管管腔内涌出。然后在超过狭窄段远端，将转流管远端插入颈内动脉中。必须十分小心，以避免斑块碎屑脱落。转流管安置完毕后，血流恢复，同侧大脑灌注重新建立。为防止血液自转流管周围渗出，可在远端放置止血带。有经验和有计划地放置这种转流管，一般费时不超过5分钟。
5.内膜切除 于颈内动脉及颈总动脉前外侧切开外膜及肌层。最佳的内膜切除层面为动脉中层的中部或外侧部，切除后留下光滑完整的动脉壁。小心切至硬化斑外围，用剥离器准确细致地在颈总动脉环状肌浅面分离增厚的内膜并用刀切断。将增厚内膜之断端翻向头侧并向远端剥离至颈外动脉，此时将颈外动脉内膜向外略微牵引，露出正常内膜，用手术刀切断或用虹膜剪剪断。然后向颈内动脉远端剥离至正常内膜处剪断。至此，增厚之内膜已完全剥除。剥离面不断用肝素生理盐水冲洗，务必清除所有残余硬化斑以防复发。留下远端的正常颈内动脉内膜应紧贴肌层。如内膜浮动应缝合1～2针，防止血流冲击使浮动内膜剥离成瓣，导致血栓形成。用肝素盐水冲洗管腔，特别是远端，有助于发现这种现象。
此手术最重要的方面是在动脉粥样硬化斑块的远端边界处内膜切除后要十分平整，不允许有丝毫内膜成瓣或突出，因为分离中的技术失误将导致血流重建后形成夹层或血栓。
6.恢复颈动脉血流 开放颈总动脉血流0.5～1分钟后，再开放颈外动脉。1分钟后开放颈内动脉。按此顺序开放血流目的在于将可能存留于血管内的组织碎片及空气排入颈外动脉系统防止发生脑梗死。血流恢复后立即观察有否脑卒中表现。
（三）并发症
1.出血 出血通常来自缝线的动脉出血或可能的动脉结扎线脱落出血。如果引流量每小时超过100ml，则应送回手术室做相应的止血。
2.过度再灌注脑损伤 这种情况多发生在患高血压和持续的大脑中动脉流速度增加（超过每秒100cm）的脑缺血患者，因为这类患者已耐受了脑的低灌注量。该并发症通常表现为精神错乱、躁动，接着可能并发脑出血。幸运的是这种并发症有自限性，唯一的治疗措施是用抗高血压药物控制血压。
3.周围神经损伤 创伤期脑神经极易损伤，但这些损伤多半是暂时性的。舌下神经和面神经的下颌缘支可因组织的强烈收缩而受损伤，导致舌向术侧偏移，同侧唇沟变浅。喉返神经及喉上神经的外侧支可因粗暴的手术而受损伤，分别导致声音嘶哑和音调降低。
4.脑卒中 是围术期（术后30天内）最常见、最危险的并发症。CEA术后脑卒中分为两类，即缺血性和出血性。缺血性脑卒中主要原因有术中阻断性缺血、术中斑块碎屑脱落、术后颈内动脉夹层、术后颈内动脉或补片血栓形成等。出血性脑卒中的危险因素有术后脑组织缺血再灌注损伤和持续的高血压状态。
5.颈动脉再狭窄 发生率达8%～9%，是CEA最常见的远期并发症。一般将CEA术后颈内动脉直径缩窄50%定义为再狭窄。术后2年内再狭窄主要是由血管内膜增生引起，远期主要是由动脉粥样硬化病变进展引起。遗憾的是目前尚无理想的预防方法。
（鉴 涛）