六、治疗
主动脉瘤自然病程预后很差，若不予治疗，90%的患者可于5年内因瘤体破裂而死亡。所以，如果患者症状持续存在，主动脉瘤进行性发展或瘤体较大者，只要无手术禁忌证，均应手术治疗。应用主动脉腔内支架介入治疗是近年来主动脉瘤治疗上的一大进展，由于创伤较小，特别是对高危、高龄或对手术耐受性较差的患者提供了一种的新的治疗方法。
（一）升主动脉瘤治疗方法和选择
1.手术适应证
（1）升主动脉瘤直径﹥5.0cm，不论有无症状，均应手术治疗。
（2）动脉瘤直径在4～5cm，随访半年内瘤体直径增加超过0.5cm者应手术治疗。
（3）马方综合征或有遗传家族史患者，升主动脉瘤直径﹥4.5cm，应手术治疗。
（4）主动脉瓣病变须行主动脉瓣置换者，升主动脉直径﹥4.5cm，须同期置换升主动脉。
2.手术禁忌证
（1）高龄并发重要脏器（肝、肾及肺）功能不全，不能耐受手术者。
（2）恶性肿瘤晚期或恶病质患者。
（3）不可逆性脑损害患者。
3.手术方法选择 升主动脉瘤手术治疗前应根据动脉瘤远端累及的范围、主动脉根部和主动脉瓣的情况，并结合病因、病理改变以及患者的预期寿命，制订详细的手术方案。
（1）升主动脉置换术：适用于冠状动脉开口远侧的升主动脉瘤，主动脉瓣环和主动脉窦部均无病变者。不宜用于囊性中层坏死和Marfan综合征患者。在体外循环下进行升主动脉瘤切除、人工血管重建术。
（2）Wheat手术（升主动脉和主动脉瓣置换术）：适用于升主动脉瘤并发主动脉瓣关闭不全，主动脉窦部扩大不明显且主动脉根部近瓣环血管质地尚正常，左右冠状动脉开口无明显上移患者（非Marfan综合征患者）。术中同时行升主动脉人工血管替换和主动脉瓣置换术。Wheat手术由于遗留了冠状动脉开口以下扩张的动脉壁，因此，此处具有潜在继续扩张形成动脉瘤甚至破裂的风险。
（3）Bentall手术（升主动脉、主动脉瓣置换和冠状动脉开口移植术）：适用于主动脉根部瘤病变导致主动脉瓣环扩大而产生主动脉瓣关闭不全，同时左右冠状动脉开口上移者，尤多见于囊性中层坏死和Marfan综合征患者。术中应用带人工瓣的复合人工血管替换升主动脉和主动脉瓣，并进行冠状动脉开口移植。此种术式已成为Marfan综合征根部瘤首选的治疗方法。
（4）Cabrol手术：与Bentall手术的差别在于将一段小管径的人工血管的两端与左右冠状动脉开口吻合，最后再将此段人工血管吻合于升主动脉代用物上。适用于冠状动脉开口位置较低，与带瓣管道的直接吻合较困难者，或者以前做过手术有瘢痕形成，需要避免过多游离的患者。如Marfan综合征巨大根部瘤和二次手术的患者。不足之处为小管径人工血管内易形成血栓，也存在扭曲或形成折角的危险，影响冠状动脉血液供应。
（5）David手术：由于部分升主动脉瘤患者主动脉瓣叶结构和功能均是良好的，为了减少带瓣人工血管替换术后的抗凝血并发症，保留主动脉瓣的根部替换术（David手术）作为一种较为理想的手术方案，同时也能获得较好的血流动力学效果。但术后存在主动脉瓣反流可能，并有再次手术的潜在危险。
（二）主动脉弓部动脉瘤治疗方法和选择
1.主动脉弓部瘤手术适应证
（1）有症状的弓部主动脉瘤。
（2）弓部主动脉瘤直径﹥6cm。
（3）弓部主动脉瘤增长率每年﹥1cm，应手术治疗。
（4）弓部囊性或偏心性动脉瘤易破裂，应尽早手术。
（5）并发升主动脉、主动脉瓣病变或降主动脉瘤需手术治疗者，即使弓部瘤无症状或直径﹤6cm，也需同期手术治疗。
2.手术禁忌证 有重要脏器（肝、肾、脑等）功能损害，不能耐受手术为手术禁忌证。
3.手术方法 主动脉弓部瘤位于常累及头臂血管，手术操作比较复杂，术中常采用体外循环并发深低温停循环技术，并通过顺行或逆行灌注进行脑保护。单纯主动脉弓部瘤少见，大部分是升主动脉瘤累及右半弓或全弓，升主动脉、主动脉弓及降主动脉均有瘤样病变（全胸主动脉瘤）或降主动脉瘤累及左半弓也占一定比例。因此，术前应根据主动脉弓的病理和主动脉弓近端或远端的累及情况，制订相应的手术方案。
（1）升主动脉瘤并发动脉弓近心端（右半弓）受累，须行Bentall、Wheat或升主动脉置换加右半弓置换术。心脏停搏后，可先处理主动脉根部及升主动脉病变。待鼻咽温降至18～20℃时，停循环并进行选择性脑灌注，开放状态下进行右半弓与人工血管吻合。弓部吻合完成后，恢复动脉灌注并复温，完成手术。(https://www.daowen.com)
（2）单纯巨大主动脉弓部瘤，可行主动脉全弓置换。主动脉全弓替换术中须分别游离无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉，同时阻断弓部三分支后，经右腋动脉进行选择性脑灌注。根据头臂动脉是否受累，分别采用四分支人工血管分别吻合或头臂动脉“岛状”吻合技术进行弓部重建。
（3）升主动脉和主动脉弓部均有瘤样病变，则须根据主动脉根部和主动脉瓣病变的情况选择Bentall、Wheat或升主动脉置换合并全弓置换术。手术在深低温停循环及脑保护下进行。一般在降温阶段先行升主动脉或根部手术操作，当鼻咽温降至18～20℃时停循环，进行弓部替换手术。升主动脉和主动脉弓头臂血管均受累，宜采用四分支人工血管进行全弓替换和升主动脉置换术。
（4）左半主动脉弓并发降主动脉瘤：①左心转流下左半弓联合降主动脉置换术。主动脉弓部钙化不严重，能在左颈总动脉和左锁骨下动脉之间进行阻断，选择在股动脉和左心耳插管建立左心转流下进行左半弓联合降主动脉人工血管置换手术。②深低温停循环下左半弓联合降主动脉置换术。对于无法左心转流或弓部显露较差的患者，则需在深低温停循环下进行弓部及降主动脉替换手术。术中多采用股动脉-股静脉插管建立体外循环。
（5）升主动脉、主动脉弓及降主动脉均有瘤样病变，可行传统的主动脉弓部替换术并发象鼻手术（经典象鼻手术）、弓部替换并发支架象鼻干手术（支架象鼻手术）或全胸主动脉替换术。
1）经典象鼻手术：在深低温停循环的条件下，将人工血管的远端在直视下经降主动脉近端开口置入降主动脉，并进行弓部重建，人工血管的近端与替换升主动脉的人工血管相吻合。Ⅱ期手术则将人工血管与“象鼻”人工血管远端行端端吻合，再行降主动脉或胸腹主动脉置换。为减少手术间隔期内降主动脉瘤破裂危险，在患者可耐受的前提下，Ⅱ期手术应在Ⅰ期手术后3～6个月完成。
2）支架象鼻手术：与经典象鼻在降主动脉腔内置入人工血管不同，支架象鼻手术置入带膜支架的人工血管，再完成主动脉弓及升主动脉置换术。
3）全胸主动脉置换术：为减少象鼻手术间隔期内降主动脉瘤破裂风险，可采用双侧前外开胸切口（蛤壳式切口）一期置换升主动脉、主动脉弓和降主动脉瘤。但这一术式范围广，创伤大，手术时间长。目前，临床上应用较少。
4）杂交手术：应用外科手术与介入技术完成复杂的主动脉疾病的治疗，称为主动脉杂交手术。Ⅰ期手术进行主动脉弓替换和降主动脉内置入象鼻人工血管。Ⅱ期手术通过介入技术置入降主动脉内覆膜支架，完成象鼻人工血管远端固定，同时隔绝降主动脉瘤。由于其创伤小，恢复快，已成为主动脉外科发展的一个新趋势。
4.脑保护技术 主动脉弓部瘤手术唯一值得考虑的是脑保护问题。近年来，应用深低温停循环结合选择性顺行性脑灌注能够协同获得较好的脑保护效果。脑保护的其他措施还包括在停循环期间尽量减少缺血以及防止气栓、血栓以及动脉粥样硬化斑块碎屑导致的脑栓塞。
（1）深低温停循环（deep hypothermic circulaory arrest，DHCA）：温度每降低1℃，大脑氧代谢率下降6%～7%。利用体表和血流降温的方法将鼻咽温降至15℃，肛温降至20℃以下，停止全身血液循环，为主动脉弓部手术提供一个无血的操作环境。弓部手术过程中还可采用戴冰帽等方式进行脑部局部物理降温。
（2）选择性脑灌注：以前采用双侧颈动脉插管进行灌注。近年来多采用右腋动脉插管行选择性脑灌注，脑保护效果良好。
（3）上腔静脉逆行性脑灌注：在深低温停循环下间断经上腔静脉逆行灌注脑保护性弓部瘤手术，也是一种确切、有效的脑保护方法。
（4）脑保护相关药物的使用：糖皮质激素、甘露醇、呋塞米、胰岛素、巴比妥类等药物。
（三）降主动脉和胸-腹主动脉瘤治疗方法和选择
根据动脉瘤累及的范围，Crawford将胸-腹主动脉瘤分为4型（即Crawford分型），见图7-1。该分型与动脉瘤的手术处理和手术并发症的发生有关，尤其与脊髓缺血性损伤有直接关系。
图7-1 胸-腹主动脉瘤分型
Ⅰ型：从降主动脉起始部开始至肾动脉上方的动脉瘤，可累及腹腔干动脉，但通常不累及肾动脉。
Ⅱ型：从降主动脉起始部至全部腹主动脉，甚至可以达到髂动脉。
Ⅲ型：从降主动脉中部开始到全部腹主动脉。
Ⅳ型：从膈肌下腹主动脉开始的大部分腹主动脉，有时可累及髂动脉。
1.降主动脉和胸腹主动脉瘤手术适应证 降主动脉瘤和胸-腹主动脉动脉瘤一旦确诊，直径﹥5cm，不论有无症状，均应及早进行手术治疗。
2.手术禁忌证 有严重的重要脏器功能障碍（心、肺、肝、肾、脑等疾病），不能耐受手术为手术禁忌证。高龄或部分手术高危患者可选择支架介入治疗。
3.手术方法 降主动脉瘤，特别是胸-腹主动脉瘤手术时间长，牵涉到脊髓和腹腔器官的缺血和保护，术中可采用左心转流、股动脉-股静脉部分体外循环技术等方法保护脊髓和肾等器官。对于复杂的降主动脉瘤或胸-腹主动脉瘤也可用深低温停循环或上、下半身分别灌注体外循环技术。
（1）介入治疗：应用主动脉内支架血管介入治疗是近年来胸主动脉瘤治疗上的一大进展，特别是针对一些高龄患者或不适宜手术治疗的患者，提供了一种新的治疗方法。介入治疗主动脉瘤基本条件是：动脉瘤两端要有瘤颈（其直径应与两端正常的动脉管径相当），瘤颈≤40mm，且要有足够长度，一般要1.5～2.0cm长，以利于支架锚定。
（2）降主动脉瘤切除人工血管替换术：根据瘤体的位置选择做第4肋间或第5肋床切口。当远端显露较差或拟行全降主动脉置换，可在皮下游离胸壁至第7肋间另做切口。行全降主动脉置换术应尽可能保留胸。以下肋间动脉。
（3）胸-腹主动脉瘤切除人工血管替换术：此类手术范围大，须阻断胸、腹主动脉，对脊髓，腹腔脏器（肝、肾、肠道）等供血都将产生严重影响，手术风险大，术后并发症多，死亡率较高。