六、治疗
1.非手术治疗 非手术治疗是手术治疗的有效辅助方法。治疗手段的选用应基于：①受累肢体的病理变化；②栓塞动脉继发血栓蔓延情况；③患者伴发疾病情况。除非患者伴发严重心、脑血管等疾病，不能耐受手术或肢体已明显坏疽不宜采用取栓等手术疗法，一般不单独采用非手术治疗。
（1）一般治疗：患肢减少活动，体位低于心脏平面15°～20°，以利动脉血流入肢体。患肢注意保暖，最好室内有恒温，禁止热敷（即使温度不高也易造成烫伤，并加重组织代谢），禁止冷敷，以免患肢血管收缩，动脉血流减少，并注意观察生命体征，维持水电解质酸碱平衡，疼痛剧烈时可予对症处理。
（2）抗凝治疗：防止栓塞动脉内继发血栓形成、心房内附壁血栓生成发展以及静脉血栓形成。急性期常用肝素，或低分子量肝素，监测凝血酶原时间，一般控制在20s以内，控制高血压，以免引起脑出血等严重并发症。慢性期可用双香豆素衍生物如华法令，维持治疗3～6个月，并监测凝血酶原时间。
抗凝治疗主要并发症是出血，常见皮下瘀血、创口渗血或血肿，消化道或泌尿道出血，甚至脑出血。肝素可用鱼精蛋白对抗，一般鱼精蛋白1mg对抗肝素1mg，肝素在体内半衰期短，注射肝素后间隔时间越长，所需鱼精蛋白剂量越小。如继续出血，可输新鲜血或血浆及凝血酶原复合物，应用香豆素类衍生物抗凝者，可肌内注射或静滴Vit K 10～50mg。
（3）溶栓治疗：成败关键是早期用药。发病后3天内用药，疗效好，发病后6～7天，血栓机化，溶栓疗效差。发病3天内，可用尿激酶25万U/次，2次/日，外周静脉注入。也可经栓塞动脉近端血管内直接注入或采用导管溶栓。
溶栓治疗前后应了解患者有无溶栓治疗禁忌证。发现注射部位出血或血肿，鼻衄或消化道出血等，应立即停药，并输新鲜血或纤维蛋白原，必要时应用纤溶抑制剂。
（4）祛聚治疗：抑制血小板黏附、聚集，常用药物有肠溶阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐、前列环素、复方丹参等。可单独使用或两种药物合用（如低分子右旋糖酐合用复方丹参等），抗血小板疗法的出血作用少见，对抗凝或溶栓疗法有禁忌时，可酌情选用抗血小板疗法。可监测血小板计数，出凝血时间，有条件可行血栓弹力图检查，判断体内血小板数量及功能。
（5）扩血管疗法：直接或间接作用于周围血管而增加血流。血管扩张药在治疗血管痉挛性疾病比治疗血管壁结构改变而引起的缺血性疾病更为有效。理论上治疗周围血管疾病的理想药物应仅使缺血部位血管扩张，增加缺血部位血流。目前此种药物不存在。由于血管阻力关系，体内无病变区域的血管扩张，实际上可造成病变血管区域内血流“窃血”，加重栓塞部位缺血。近来，许多新的扩血管药物如前列腺素E1、前列环素等应用临床，并取得一些疗效。也可用交感神经阻滞或硬脊膜外麻醉，解除动脉痉挛，促进侧支循环建立。
（6）其他：高压氧舱可增加血氧分压及血氧饱和度，一定程度上改善肢体缺血。
2.手术治疗
（1）手术适应证
1）早期取栓术：急性趾（指）动脉分支以上动脉栓塞，力争在发病8～12h内取栓，是最佳手术时机。
2）后期取栓术：超过上述时限，只要远端肢体未发生坏疽，患者一般情况尚可，抓紧时机尽早手术。
（2）手术禁忌证
1）受累肢体已坏疽。
2）全身情况差，处于濒危状态。
（3）麻醉：硬脊膜外阻滞麻醉，可扩张患肢血管、改善微循环，应注意防止低血压，也可用局部麻醉。
（4）术前准备
1）术前心电图，了解心脏情况并尽可能改善心功能。
2）术前血、尿常规，肝肾功能。
3）术前血电解质和血气分析，尽量纠正电解质和酸碱平衡紊乱，低血钾时补钾不宜过多、过快，以防血流恢复后，坏死组织及代谢产物大量入血造成代谢性酸中毒和高钾血症。
4）检查凝血酶原时间，出凝血时间，纤维蛋白原。
5）术前静脉推注肝素20mg，以防继发血栓形成和/或蔓延。
（5）手术方法
1）股动脉切开取栓术：适用于主动脉栓塞（主动脉骑跨栓），髂股动脉栓塞和腘动脉栓塞。切口：采用股部纵形直切口。主动脉骑跨栓采用双侧股部纵形直切口。
暴露股动脉：切开皮肤、皮下组织，避免损伤大隐静脉主干，打开股动脉鞘，暴露股总动脉、股浅动脉和股深动脉，分别绕以塑料带控制血流，注意不要损伤动脉内后方的股静脉和外侧的股神经，解剖股浅动脉时，应避免损伤横跨其表面的隐神经。如为主动脉骑跨栓，应同时解剖暴露双侧股动脉。
近端动脉取栓：肝素化后，阻断股总动脉、股浅动脉和股深动脉，在股总动脉前壁作纵（或横）切口，放松股动脉近端塑料带，以5F Fogarty导管向上插入40cm至腹主动脉，注入肝素盐水充起导管球囊，缓慢、持续、用力拉出导管，用血管钳自股动脉切口处取出血栓；重复上述过程，直至股动脉近端出现搏动性喷血，再次收紧塑料带，阻断近端股动脉血流。
远端动脉取栓术：放松股动脉远端塑料带，以4F Fogarty导管插入股浅动脉远端（当病变范围广时，需分次逐渐取栓），导管插入踝部附近动脉，依次取出血栓，直至远端股浅动脉回血良好。
股深动脉取栓术：放松股深动脉塑料带，以3F或4F Fogarty导管插入股深动脉取栓，常可插入20cm左右，取栓至良好回血后，以稀肝素盐水灌注冲洗远端血管床。在股浅动脉取栓不畅者，股深动脉取栓建立大腿血供，对挽救肢体尤为重要。
远端动脉灌注尿激酶：以冲洗导管向远端动脉灌注尿激酶25万～50万U，溶解残留在细小分支内或微循环内的血栓。
对侧股动脉取栓：如为主动脉骑跨栓或双侧髂股动脉血栓，则对侧股动脉重复上述取栓步骤。(https://www.daowen.com)
缝合股动脉切口：放松股动脉近端塑料带，如股动脉喷血佳，再次阻断，以肝素盐水冲洗血管腔后，6-0 prolene线，股动脉边距1mm，针距1mm，连续外翻缝合股动脉壁。
关闭切口：仔细止血，切口置乳胶引流一根，逐层关闭。
2）腘动脉切开取栓术：腘动脉栓塞比髂股动脉栓塞预后差，特别是伴有动脉硬化、糖尿病的老年患者，糖尿病患者血管侧支循环及微循环差，膝下动脉病变严重而广泛。
腘动脉栓塞可通过腹股沟切口或大腿中下1/3内侧直切口，经股动脉或膝上腘动脉取栓，有时经股动脉取栓时，导管插至膝关节后不能再插入，暴力操作容易引起血管穿孔或夹层，此时可取膝下内侧直切口，在接近胫动脉起始部，游离腘动脉，切断结扎其周围静脉血管网，分开比目鱼肌，暴露腘动脉近端和分支起始部，以塑料带阻断腘动脉近端和各分支后，直视下，向腘动脉近端插入3F或4F Fogarty导管，取出腘动脉近端血栓至喷血良好，2F或3F Fogarty导管分别插入腘动脉分支内，取出血栓至远端回血良好，向远端血管床灌注稀肝素盐水和尿激酶后，7-Oprolene线连续外翻缝合腘动脉壁，创口放置乳胶引流管一根，逐层关闭。
腘动脉取栓术比股动脉更应轻柔操作，注意球囊充盈大小，过大易导致内膜撕脱，过小导致血栓残留，糖尿病和动脉硬化的老年患者，更易发生内膜撕脱、夹层等并发症，术后继发血栓形成，加重肢体缺血。有时腘动脉分支有闭塞，导管不能插至踝关节，则不必强求，以免造成血管穿孔等严重并发症。腘动脉分支中如能取通1～2支，对恢复膝下动脉血供、挽救肢体至关重要，当然，如果三支都能取通，则疗效更为理想。
3）肱动脉切开取栓术：上肢动脉栓塞是急性手缺血的重要原因，仅17%的栓子引起上肢动脉栓塞。大部分上肢动脉栓塞发生在动脉分叉处，如肱动脉起始部或肱动脉分出桡动脉和尺动脉处。发生在锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉或尺动脉的急性动脉栓塞，均可行肱动脉切开取栓术。
切口：上臂中下1/3肘内侧直切口。
暴露肱动脉：在肱二头肌内侧打开血管鞘，暴露肱动脉，避免损伤贵要静脉、肘正中静脉和正中神经，必要时可取S形切口超过肘关节，切断肱二头肌腱膜，暴露桡动脉、尺动脉起始部，绕以塑料带控制血流。
近端动脉取栓：放松近端塑料带，以4F Fogarty导管向近端肱动脉插入，一直插至有阻力感并超过此阻力时，注入肝素盐水冲起球囊，缓慢、持续、用力拉出导管，用血管钳自肱动脉切口处取出血栓；重复上述过程，直至肱动脉近端出现搏动性喷血，再次收紧塑料带，阻断近端肱动脉血流。
远端动脉取栓术：放松肱动脉远端塑料带，以3F或4F Fogarty导管插入肱动脉远端至腕关节，取出桡动脉和/或尺动脉血栓，直至远端动脉回血良好；以冲洗导管向远端动脉灌注尿激酶25万U～50万U，溶解残留在细小分支内或微循环内的血栓；有时导管不能插至腕关节而手缺血严重，可直接暴露腕部桡动脉或尺动脉切开取栓。
缝合肱动脉切口：放松肱动脉近端塑料带，如肱动脉喷血佳，再次阻断，以肝素盐水冲洗血管腔后，7-Oprolene线，连续外翻缝合肱动脉。
关闭切口：仔细止血，切口置乳胶引流一根，逐层关闭。
（6）手术中可能遇到的问题和解决方法
1）主动脉取栓：急性腹主动脉栓塞病例病情危急，双侧股动脉取栓成功后，再灌注损伤对患者危害大，堆积代谢产物突然大量入血，导致代谢性酸中毒、高钾血症、急性肾功能衰竭、循环衰竭等，危及患者生命。故主动脉跨栓时，从术前、术中即应监测患者生命体征、电解质和酸碱平衡，及时纠正已存在和即将发生的酸碱平衡和电解质紊乱，保持充足血容量，维持血压稳定，以保护心、肾功能，促进代谢产物排泄。
2）近端髂股动脉或腹主动脉下段取栓时应注意观察对侧肢体血供：主动脉骑跨栓采用双侧股动脉切开取栓，同时观察双侧下肢血供。有时一侧髂股动脉取栓时，血栓会落入对侧髂股动脉，尤其当腹主动脉下段有动脉硬化性病变时，动脉硬化性斑块或附壁血栓很有可能脱落，造成对侧下肢栓塞。术前应想到发生对侧肢体栓塞可能，及时发现并行对侧股动脉切开取栓。
3）取栓后近端喷血差：①取栓导管是否插到血管夹层里，在动脉硬化病例中尤易发生这种情况；②怀疑引起下肢动脉缺血的原因是否为主动脉夹层分离，此时股动脉近端不能取出血栓或仅取出少量与缺血症状不符的血栓，一时喷血良好，稍候喷血消失，流出鲜红色血；③髂内动脉是否有“活塞样”血栓，此种情况为取出一些血栓后，即时有喷血，而后无喷血，插入Fogarty导管，约至髂内动脉分叉处有阻力感，但不能取出血栓，近端喷血差，原因为髂内动脉血栓呈“活塞样”，气囊导管通过髂总动脉、髂外动脉时，把血栓挤向髂内动脉远端，导管通过后，髂内动脉血栓又伸出来阻挡髂动脉血流。处理方法为直接进腹或经后腹膜途径处理腹主动脉下段或髂动脉，有时需行主-双股、腋-股或股-股动脉旁路，解决下肢缺血。
4）气囊导管直径选择：髂股动脉取栓一般选用5F取栓导管，股腘动脉或腋肱动脉用4F，股深动脉或腘动脉用3F或4F，膝下动脉或尺动脉、桡动脉用2F或3F。气囊过大易损伤血管内膜或引起血管夹层，过小气囊导致血栓破碎，引起末梢动脉栓塞，加重肢体缺血。
5）避免意外损伤：①避免暴力取栓，取栓导管上表明的球囊容积在取栓过程中并非一成不变，根据阻力和血管管径不断调整；②血管成角或缠结影响取栓导管通过，可多次轻柔地试插导管、改变关节角度、弯曲导管头端或旋转插管；③警惕进入血管的导管长度和阻力，避免血管穿孔。血管穿孔常发生在动脉分叉处，轻柔插入导管是减少血管穿孔的有效手段。
6）评价血栓残留：近端喷血佳、远端回血良好提示取栓充分，有时患者肢体侧支循环不丰富，即使取净血栓，回血也不理想，可通过以下方法评价：①检查取出的血栓，血栓头圆润提示取栓完全，尖锐、破碎的血栓提示可能有血栓残留；②患肢体检：远端动脉搏动恢复，皮温暖，皮色红，提示取栓完全；③术中动脉造影：常规动脉造影提示取栓术后有约30%～40%血栓残留，比例虽高，有相当部分是分支残留，对患肢血供影响不大，血管造影应结合临床表现综合评价；④血管内超声：能发现血管造影不能发现的残留血栓，对影响肢体血供的残留血栓应采取积极措施，再次取栓、腔内取栓或溶栓，或行血管旁路术。
7）肢体远端动脉取栓：尽管可暴露远端腘动脉及分支取栓，肢体远端动脉血栓残留仍较常见。可在踝关节处探查胫后动脉，腕关节探查桡动脉、尺动脉。动脉硬化、糖尿病患者小血管术后血栓形成的发生率高。治疗远端动脉栓塞可采用导管溶栓术。此类患者病情严重，截肢（趾）率高。
8）上肢动脉取栓：手术原则及方法类似下肢动脉取栓。上肢动脉侧支循环丰富，截肢（指）率远低于下肢动脉栓塞。上肢和手的精细活动多，手术疗效更应趋于安全、完美。
（7）手术疗效：急性主动脉栓塞的死亡率高，约20%～30%。多数情况下可成功取出动脉血栓，死亡率仍有约10%～25%，死亡率高是由于患者本身存在的心脏病、肾功能不全等内科疾病，加以取栓成功后，代谢产物急剧入血对患者全身情况的影响，而非单纯手术创伤所致。患者高龄也是死亡率高的重要危险因素。
（8）术后处理
1）心脏疾病：多数患者有心肌梗死、心律失常等器质性心脏病，伴有不同程度心力衰竭，术后监测心功能，与心内科医师合作，处理房颤、室性期前收缩等心律失常，纠正心力衰竭。对心源性血栓，注意病因治疗，治疗房颤，抗凝，防治心房内附壁血栓蔓延；心肌缺血、心梗患者争取行冠脉造影、PTA或冠脉搭桥术，改善心肌血供。
2）纠正水电解质、酸碱平衡紊乱：急性动脉栓塞患者由于高龄、疼痛伴发疾病等原因，常不能正常进食，一般情况差，术前即存在不同程度水电解质和酸碱平衡紊乱，取栓成功肢体恢复血供后，大量缺氧代谢产物入血，导致严重酸中毒、高钾血症，肾功能衰竭，低血压以至休克，是围手术期死亡的主要危险因素。术前、术中和术后监测血电解质、肝肾功能、血气分析、中心静脉压、尿量、心率和血压等指标，适当扩容，予碳酸氢钠或乳酸钠纠正酸中毒，强心、利尿、抗心律失常等措施，术前即着手改善全身情况，术中恢复血流后及时通知麻醉科医师，术后措施是术前、术中措施的延续，提高救治率。
3）手术疗效观察：远侧动脉搏动恢复为手术成功指标，有时血管痉挛、循环血容量或动脉硬化等因素，肢体远端动脉搏动不能触及，应综合判断。患肢疼痛、皮温平面、皮色改变，动脉搏动，感觉平面以及足趾、踝关节、膝关节活动，毛细血管充盈时间，踝部大隐静脉充盈程度，术前、术后加以对比。
如术后肢体缺血症状体征不缓解或又出现，提示取栓不成功。找出引起再次栓塞或血栓形成的原因，并加以纠正。常见原因：①心源性再栓塞，再次取栓，术后抗凝；②肢体小动脉痉挛，用扩血管药物并以肝素盐水灌注；③缺血时间长，小静脉血栓形成，组织间隙压力升高，阻碍血液回流，术中肝素盐水冲洗，术后抬高患肢，必要时筋膜切开减压。
4）骨筋膜室综合征：局部表现为疼痛，肌肉收缩，关节僵硬，患肢非凹陷性水肿，组织张力高，皮肤晶亮，胫前神经麻痹时表现为足下垂、第一趾间感觉障碍，患者可因代谢障碍，氮质血症和疼痛而出现精神症状。主要原因为肢体缺血时间长，恢复血供后由于再灌注损伤，细胞水肿，组织间隙减少，压迫神经、血管所致。应立即作筋膜切开减压术。根据肌肉水肿范围和术中观察到的组织活力确定筋膜切开减压的范围。
5）术后酌情应用抗凝、溶栓、祛聚治疗，监测凝血酶原时间，出凝血时间。
6）术后应用抗生素1～2天，避免应用肾毒性抗生素。
（吕忠俊）