六、治疗
目前临床上对于血栓闭塞性脉管炎主要采取综合治疗，但要取得良好疗效，关键是戒烟。
1.戒烟 研究表明即使每天抽烟仅1～2支，就足以使血栓闭塞性脉管炎的病变继续进展，使得原来通过多种治疗业已稳定的病情恶化，反之若能在患肢末端发生溃疡或坏疽之前，及时戒烟，虽然患者仍旧可能存在间跛或雷诺症的表现，但绝大多数可以避免截肢。因此对于血栓闭塞性脉管炎的患者一定要加强戒烟教育，同时避免各种类型的被动吸烟。
2.保暖 由于血栓闭塞性脉管炎易在寒冷的条件下发病，因此患肢应当注意保暖，防止受寒，但也不可局部热敷，从而加重组织缺氧。
3.加强运动锻炼 可促进患肢侧支循环的建立，缓解症状，保存肢体，但主要适用于较早期的患者。主要有两类运动方法：一为缓步行走，但应在预计发生间跛性疼痛之前停步休息，如此每天可进行数次；二为Burger运动，即让患者平卧，先抬高患肢45°，1～2分钟后再下垂2～3分钟，再放平2分钟，并作伸屈或旋转运动10次，如此每次重复5次，每天数次。
4.药物治疗 主要适用于早、中期患者，包括下列几类。
（1）血管扩张剂：由于血栓闭塞性脉管炎存在明显血管痉挛，可使用血管α受体阻断剂妥拉苏林，钙离子阻滞剂尼卡地平、佩尔地平，地巴唑，盐酸罂粟碱及烟酸等来缓解症状。
（2）抗凝剂：理论上抗凝剂对血栓闭塞性脉管炎并无效，但有报道可减慢病情恶化，为建立足够的侧支循环创造时间。
（3）血小板抗聚剂：如阿司匹林，潘生丁，培达等，可防止血小板聚集，继发血栓形成。
（4）改善微循环的药物：如潘通，可加强红细胞变形能力，促进毛细血管内的气体交换，改善组织氧供。
（5）前列腺素E1（PGE1）：此类药物可抑制血小板聚集，并扩张局部微血管，静脉用药可明显缓解疼痛，并促进溃疡愈合，目前在临床上使用较为广泛。而通过脂质球包裹PGE1（商品名凯时）可沉积在病变血管局部，持续释放，疗效更为理想。此外近来还有尝试用PGE1局部组织离子透入给药，虽为临床试验阶段，但也有一定效果。
（6）止痛剂：为对症处理，可口服，肌内注射，甚至硬膜外置管给药。
5.中医治疗 一方面可辨证施治，服用汤药，另一方面现有的成药有毛冬青、丹参、红花针剂等（后两者主要是活血化瘀）。
6.手术治疗 包括下列几种术式。
（1）腰交感神经节切除术：本术式至今已有70年历史，主要适用于一、二期患者，尤其是神经阻滞试验阳性者，同时也可以作为动脉重建性手术的辅助术式。由于血栓闭塞性脉管炎大多累及小腿以下动脉，因此手术时主要切除患肢同侧2、3、4腰交感神经节及神经链，近期内可解除血管痉挛，缓解疼痛，促进侧支形成，但远期疗效不确切，而且对间歇性跛行也无改善作用。手术入路有前方径路和后外侧径路两种，以前者术野显露较好，使用较多。对男性患者，手术时尤其要注意应避免切除双侧第1腰交感神经节，以免术后并发射精功能障碍。(https://www.daowen.com)
（2）动脉旁路术：主要适用于动脉节段性闭塞，远端存在流出道者，移植物可采用PTFE或自体大隐静脉，但因多为肢体远端的动脉重建，故以大隐静脉为佳。平均通畅时间约为2.8年。
（3）动静脉转流术：由于许多血栓闭塞性脉管炎患者患肢末梢动脉闭塞，缺乏流出道，因此很多学者均考虑通过动脉血向静脉逆灌来改善血栓闭塞性脉管炎的缺血症状。其第一次手术是通过端端吻合或间置人造血管建立下肢的动静脉瘘，通过动脉血冲入静脉，一部分向心回流，另一部分向远端持续冲击，最终造成远端静脉瓣膜单向阀门关闭功能丧失，而后行第二次手术结扎近端静脉，使所有动脉血均向静脉远端逆行灌注。
根据吻合口位置的高低，动静脉转流术可分为下列三类术式：
高位深组：将髂外、股总或股浅动脉与股浅静脉或浅静脉建立动静脉瘘，4～6个月后再行二期手术。本术式操作较为简便，但因吻合口位置较高，术后肢体肿胀较明显。
低位深组：将腘动脉与胫腓干之间建立动静脉转流，2～4个月后行二期手术，静脉血主要通过胫前静脉回流。
浅组：将腘动脉与大隐静脉远侧端行动静脉吻合，一般不行二期手术，术后肢体肿胀较轻，但手术操作较复杂。
目前的临床实践表明动静脉转流术可改善血栓闭塞性脉管炎患者的静息痛，但术后肢体肿胀明显，有湿性坏疽可能（尤其是同时并发糖尿病的患者），因此并不降低截肢率，而且对于术后动脉血逆行灌注的微循环改变也有待进一步探讨。
（4）大网膜移植术：也适用于动脉流出道不良者，可缓解疼痛，有利于溃疡愈合。但操作较复杂，远期效果待随访。
（5）截肢术：对于晚期患者，溃疡无法愈合，坏疽无法控制，可予以截肢或截指（趾）。截肢术后可安装假肢，截指（趾）术后一般创面敞开换药，以利肉芽生长。
7.介入治疗 主要是介入下插管溶栓，但由于血栓闭塞性脉管炎远端血管多为闭塞，而且血栓以炎性为主，因此疗效尚不确切。
8.血管内皮生长因子（VEGF）基因治疗 由于血栓闭塞性脉管炎主要累及肢体远端的中、小动脉，因此很多情况下动脉流出道不佳，无法施行动脉架桥手术，而促进侧支血管再生则成为一项重要的治疗措施。由此，随着分子生物学的发展，基因治疗性血管生成为血栓闭塞性脉管炎患者带来一种全新的治疗手段。
血管内皮生长因子（VEGF）可以特异性地与血管内皮细胞表面的VEGF受体结合，从而促进内皮细胞分裂，形成新生血管。在动物实验方面最早是由Reissner于1993年将覆有phVEGF165的气囊导管插至实验兔的股动脉，通过血管成形术完成基因转移，后经RT-PCR证实在局部组织有VEGF的表达，血管造影及肌肉活检也提示有新的侧支形成。此后是Isner首先将这一技术应用于临床，他采用患肢注射phVEGF165的方法，共治疗了9例下肢动脉缺血伴溃疡的患者，随访表明血流显著增加，溃疡愈合率超过50%。当然VEGF本身也存在着一定的不良反应，其中主要一点是它可以促进肿瘤生成并加速转移，因此目前VEGF的基因治疗尚属试验阶段，远期疗效有待进一步研究。
（吕忠俊）