急性肠系膜上动脉栓塞
（一）病因
肠系膜上动脉起始部与腹主动脉呈锐角，栓子容易随血流进入肠系膜上动脉而引起急性栓塞，约占所有栓塞的7%～10%，占所有急性小肠缺血的50%以上。其中90%～95%的栓子来自心脏，如心房纤颤、心肌梗死、风湿性心脏病、瓣膜置换或者房间隔和室间隔缺损修补术后的血栓或赘生物脱落，5%～10%的栓子来自主动脉粥样硬化斑块脱落或动脉瘤内血栓脱落。肠系膜上动脉栓塞后引起急性肠管缺血，根据栓塞的部位、范围、程度和持续时间的不同而导致不同的后果。在结肠中动脉开口处的肠系膜上动脉急性栓塞，肠缺血几乎累及全部小肠和右半结肠。
（二）病理
急性肠系膜上动脉栓塞的病理改变非常迅速，最初是肠管缺血，继之发生肠壁坏死。缺血情况，演变速度与其发病原因和栓塞范围大小密切相关。血管闭塞越完全，范围越广泛，则肠壁缺血坏死越严重、越快。急性肠系膜上动脉栓塞好发于结肠中动脉和第一、二空肠弓以远的肠系膜上动脉主干，故近段空肠一般尚能维持血运，但小的栓子则可停留在更小的分支上而引起节段性肠缺血。肠系膜上动脉开口处的动脉硬化性狭窄病变继发栓塞时，可引起自Treitz韧带至横结肠间由肠系膜上动脉供血的整段肠管缺血。肠壁黏膜细胞对缺血的反应最敏感，显微镜下，黏膜上皮于缺血后10分钟即出现变化，1小时后出现炎症细胞浸润，黏膜下水肿，3～4小时后发生黏膜脱落、溃疡和出血。由于急性肠缺血引起肠壁肌肉痉挛和强烈收缩，导致腹部剧痛，因剧烈呕吐等造成机体丧失大量体液而致严重水电解质紊乱及酸碱失衡，由于肠管缺血后的代谢产物和细菌毒素吸收而导致脓毒性休克。但右结肠动脉栓塞时，除非结肠中动脉发育不全或同时闭塞，否则一般不会发生肠坏死。
（三）临床表现
1.症状和体征 急性肠系膜上动脉阻塞，表现为突发的难以忍受的剧烈腹痛，位于脐周或上腹，呈持续性疼痛，阵发性加剧，可向背部或胸胁部放射，疼痛难以用药物控制，表现为坐卧不安，面色苍白，有周围循环衰竭现象。剧痛时患者弯腰屈髋，呻吟不已，伴大汗、呕吐，1/4的患者有腹泻。病程早期腹部体征不明显，腹软，腹胀不显著，80%的患者有压痛而无腹膜刺激征。发病6～8小时后肠壁因缺血缺氧而麻痹，腹痛减轻，转为持续性，同时出现腹胀，呕吐物中可出现不含血块的暗红色液体或出现血便；此时可出现明显弥漫性腹膜炎体征，肠鸣音消失以及发热、脓毒性休克等，腹穿可抽出血性液体。患者多为中老年人，伴有心脏病、主动脉病变或有心脏手术史。
2.实验室检查 白细胞计数增多，中性粒细胞升高；血淀粉酶增高，AST、CPK和LDH等亦可有不同程度的增高；大便隐血试验常阳性。腹穿液呈血性，检查可显示红细胞、白细胞增多和淀粉酶增高。
3.影像学检查 腹部X线片缺乏特异性，但可见缺血的肠管僵硬、肠壁增厚，立位可见气液平面，个别患者肠壁内或门静脉内有气体。彩超、CT、MRI可显示肠壁增厚，腹水，肠动脉供血减少，对诊断很有帮助。早期行肠系膜上动脉造影或数字减影检查对确定诊断有决定意义，并能排除非栓塞性肠系膜上动脉缺血。栓子最常发生在结肠中动脉分支以远的肠系膜上动脉。选择性造影时可经导管注入血管扩张药物以解除血管痉挛，改善肠管的血运。但在休克时应慎用，以免血压进一步降低。也可注入溶栓和抗凝药物，预防继发血栓形成。
（四）诊断
急性肠系膜上动脉栓塞术前确诊有一定困难，外科医师应警惕这种疾病的可能性，及时进行手术探查。对于中年以上特别是有房颤、瓣膜病变等心脏病患者，突发剧烈腹痛，早期腹部体征轻微，呕吐物或大便中有血性液，体检时见有腹膜炎体征，腹穿有血性液者，应警惕急性肠系膜上动脉梗死的可能。血管彩色多普勒检查和选择性动脉造影可以确定诊断。
（五）治疗
急性肠系膜上动脉栓塞一旦确诊均应尽早手术治疗。手术适应证包括：突然发作的持续性剧烈腹痛，伴有不同程度的休克：有栓子来源的证据（风湿性心脏病史、二尖瓣或主动脉瓣功能不全、心梗、胸腹主动脉瘤、血栓病史或心脏手术史等）：腹痛的程度与腹部体征不一致；白细胞超过2万，与腹部体征不一致；恶心、呕吐而后伴有便血、肠刺激症状或腹膜刺激征者；选择性肠系膜上动脉造影证明肠系膜上动脉内有血栓存在；若有腹膜刺激征、难以纠正的低血容量性休克和代谢性酸中毒，说明肠管已经缺血坏死，应该在积极抗休克的同时进行手术治疗。
1.一般治疗
（1）留置鼻胃管持续胃肠减压，减轻腹胀并记录胃液量，供补液时参考。
（2）留置尿管观察尿量，掌握肾功能。
（3）建立通畅的补液通道，补充血容量。
（4）心电图及胸片检查以了解心肺功能。
（5）中心静脉插管检测中心静脉压，指导补液速度。
（6）应用广谱抗生素预防或控制感染。(https://www.daowen.com)
（7）确诊后应给予抗凝、溶栓、祛聚及扩血管药物，以预防继发性血栓形成，解除动脉痉挛。
（8）若术前行肠系膜上动脉造影，则应在造影结束后退出导管前注入罂粟碱等药物以扩张肠系膜上动脉，改善肠缺血，降低肠切除率和缩小切除范围。但在休克时应慎用，以防进一步降低血压。
2.手术治疗 早期的急性肠系膜上动脉栓塞的治疗手段是肠切除。直到1951年Stewart才施行了首例肠系膜上动脉取栓术，1957年Shaw首次报道取栓成功而未行肠切除。1966年Bergan提出早期诊断和治疗可以纠正肠缺血，而选择性肠系膜上动脉造影明显提高了手术的成功率。
通常采用气管内插管全身麻醉，术中行心电、动脉压、中心静脉压、血氧饱和度监测。
患者平卧位，取从剑突至脐下的正中切口，进入腹腔后注意有无腹水，性状及数量，作为输液的参考：观察肠管的颜色、蠕动情况以及有无坏疽。轻度早期肠缺血，肠管的颜色可能正常或苍白、肠管呈收缩状态；进展期肠壁发蓝、水肿；后期肠管麻痹扩张，肠管肥厚以致坏疽。应仔细检查空肠、回肠、阑尾至结肠脾曲，因为这些肠管的血液供应均来自肠系膜上动脉：坏疽肠管呈紫黑色，肠壁增厚，肠管扩张，蠕动消失。根据受累肠管的范围可推测栓塞的部位。动脉栓塞常发生在动脉分叉处，结肠中动脉起始处是动脉栓塞的好发部位，但近端空肠常不受累，因为其供血血管开口在结肠中动脉之上。小肠缺血是相应的系膜动脉栓塞。迅速探查肠管后检查肠系膜上动脉及其主要分支的搏动情况。向上提起横结肠，用湿盐水纱布提起小肠并向左下方牵开，显露系膜根部，在胰腺下缘扪及肠系膜上动脉，如果呈条索状且无搏动，证明肠系膜上动脉已栓塞，即在系膜根部纵行或横行切开后腹膜，显露肠系膜上动脉。肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉左侧，直径约0.5cm，游离肠系膜上动脉直至栓塞远近端各2.0cm左右，绕以血管吊索，然后游离出结肠中动脉和肠系膜上动脉的空肠支，分别绕以吊索。收紧诸吊索，在栓塞处或稍下方横行切开肠系膜上动脉的前壁，轻轻挤出或用血管钳取出栓子。若两端回血情况良好，则以5-0或6-0的prolene缝线横行缝合动脉切口。若取栓后血流不畅，可用3F或4F的Fogarty导管取出远近端血栓，然后缝合动脉切口。
恢复肠管血运后，应仔细耐心观察肠管的血运情况15～30分钟。有生命力的肠管对机械性或热刺激有反应，没有浆膜下出血，颜色红润，动脉搏动有力。系膜动静脉联合性闭塞，则血管重建后难以恢复血运，表现为肠壁颜色与取栓前无明显变化，动脉无搏动，肠壁无弹性，说明肠管已经坏死，需行肠切除。有条件时可以进行术中肠系膜上动脉造影，直接观察肠系膜上动脉的血流情况或者术中行血管彩超检查。对肠壁颜色和动脉搏动有好转但尚未完全恢复正常、肠管存活有怀疑者，可暂时不行肠切除，旷置于腹腔外关闭切口，给予抗凝及扩血管治疗，并予以观察。如肠壁颜色和动脉搏动恢复正常，肠管确定存活，可将旷置的肠段放回腹腔。否则应果断切除此肠段。
手术完成后，冲洗腹腔，酌情放置引流。
无论在什么时候，必须首先恢复肠系膜上动脉的血流，然后再考虑肠切除。动脉血流恢复后，由于肠毒素的吸收，可能发生血压下降，应该补充液体，保持血压稳定和水、电解质平衡。
肠系膜上动脉急性栓塞常发生在肠系膜上动脉狭窄的基础上，尤其伴有动脉硬化者。这些患者多有慢性肠系膜动脉供血不足的表现，取栓后需纠正动脉的狭窄。肠系膜上动脉粥样硬化性狭窄一般发生于该动脉近端2～3cm处。矫正的方法有：肠系膜上动脉内膜切除、动脉补片成形、肠系膜上动脉移位术、肠系膜上动脉-腹主动脉侧侧吻合术、肠系膜上动脉-腹主动脉“H”搭桥术等。
3.术后处理
（1）禁食，胃肠减压，维持水电解质平衡，纠正酸中毒。
（2）监测心脏、肾脏、肝脏功能及生命体征变化，监测中心静脉压。
（3）应用广谱抗生素预防或控制感染。
（4）继续抗凝溶栓治疗，监测凝血功能，及时调整。
（5）营养支持，适当补充蛋白质、维生素以及微量元素，尤其是施行了肠切除的患者。
（6）密切观察病情变化，警惕来自心脏的栓子脱落造成再次栓塞。
术后患者宜进ICU病房进行心、肝、肺、肾等重要脏器的监控和支持，加强抗休克、抗感染、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡等处理。由于进行了血管移植或动脉内栓子摘除治疗，术后须抗凝治疗2～4周，并加用血管扩张药物治疗。
急性肠系膜上动脉栓塞的病死率可高达47%～100%。早期诊断，早期手术治疗是降低死亡率，减少术后并发症如短肠综合征、肠瘘、节段性肠狭窄等的最佳方法。