一、诊断

一、诊断

诊断RVH时，先应排除肾外性疾病和原发性高血压，并进行泌尿系疾病的常规检查。随着医学科学的发展，近年来一些特异性、敏感性较高、侵袭性小的新方法出现使RVH的诊断水平不断提高。

（一）病史、体检及常规化验

许多临床现象可怀疑RVH的存在（表9-2）。通过这些信息，对RVH作初步筛选。有纤维肌性增生的患者，吸烟和遗传倾向被认为是重要因素。常规化验唯一的重要发现是低血钾，这是由于继发性血醛固酮增高所致，患RVH患者不到20%发现血钾低。

表9-2　肾血管性高血压的临床提示线索

续　表

（二）分肾功能测定

1953年，Howard创用双侧输尿管插管法进行分肾功能试验，诊断单侧性肾动脉病变，是当时的重要进展，而目前应用的测定RAAS活性的方法，几乎取代了分肾功能测定。现在，只有当测定RAAS活性后，仍有疑问时或只有一侧肾实质病变时，才进行分肾功能测定。另外，在条件受限制的情况下，仍可应用Howard和Stamey试验。因此，肾素测定和分肾功能检查在许多情况下是互补的，省略两者中任何一个都将增加阴性率（Dean，1989年）。

（三）静脉尿路造影（IVU）

快速顺序静脉尿路造影实际上是分肾功能检查。肾血流量减少时，肾体积缩小；GFR减少时，肾盏出现对比剂的时间延迟。在单侧RVH患者所见中，最可靠的异常是病肾显影时间延迟，因此注药后1～4分钟的快速摄片有非常重要的意义。在双侧RVH患者中出现假阴性率较高，考虑到其操作简便，仍可作为初步筛选的一种方法。

（四）彩色多普勒超声(https://www.daowen.com)

彩色多普勒超声可用于RVH，其优点在于：①双功能二维成像；②可获得Doppler血流信息；③利用彩色编码提高血管及血流判别能力。Dovidson（1992年）在285例RVH测定中，成功率为88%～100%，敏感性为84%～100%，特异性为73%～98.5%，可作为PTA术前术后的诊断和监测。

（五）磁共振血管成像（MRA）

近年来磁共振成像日益广泛，只因肾血管较深显影不够清晰。目前改进的第三代磁共振血管成像技术已应用于RVH的诊断，其优点在于：①无损伤性，不需注药；②采用三维位相对比序列（3D）成像，多方位成像防止肾-腹主动脉分界处狭窄；③成像快，30分钟即可摄片；④可显影动脉、静脉及毛细血管；⑤同时可进行减影技术。Debatin（1991年）对肾动脉狭窄者中行MRA，敏感性为84%，特异性为97%。

（六）血管紧张素阻滞剂和转化酶抑制剂试验

1.血管紧张素阻滞剂试验　常用的为肌丙素试验。它是将AⅡ第一位上的天冬酸和第八位上的苯丙氨酸分别被肌氨酸和丙氨酸所代替，具有与AⅡ争夺受体的作用，使血压下降而体内的AⅠ并不减少。

肌丙素试验阳性的表现是：①注射肌丙素后，在10分钟内出现血压下降4.0/2.6kPa（30/20mmHg）；②舒张压降低≥9.3%；③血浆肾素活性（PRA）≥14ngAⅠ/（ml·h）；④肾素活性的反应值/对照值≥2.2，表示患者属于高肾素型高血压。

肌丙素试验在RVH患者显示阳性的占90%～95%，手术效果良好。但有少数高肾素型原发性高血压患者在注射肌丙素后，也有降压反应，需注意。

2.转化酶抑制试验　甲巯丙脯酸试验也是近年来常用的试验方法，口服甲巯丙脯酸起效快（10～15分钟内），90分钟达峰值。

甲巯丙脯酸试验时，RVH阳性的表现是：①PRA≥12ng/（ml·h）；②PRA的绝对值增加﹥10ng/（ml·h）；③如基础PRA﹥2ng/（ml·h），PRA增高至少应大于150%；④对基础PRA﹤2ng/（ml·h）者，PRA增高的百分比应大于400%；⑤如基础PRA﹤lng/（ml·h）；试验为无效。

（七）甲巯丙脯酸放射性肾图

即在99mTc-DTPA，131Ⅰ-Hippuran或99mTc-Mag肾图检查时加用甲巯丙脯酸。阳性的表现是：①患肾吸收峰下降，到达高峰迟缓Tmax﹥11分钟；②患肾GFR下降或用药后2～3分钟内两肾GFR差异的绝对值﹥9.9%；③患肾延迟排泄﹥5分钟。对双侧肾动脉狭窄病变和孤立肾患者诊断也同样有效，表现为血压快速过度下降，但要注意单侧病变有时会出现双侧病变假阳性。所以在给予甲巯丙脯酸后血压下降明显者，应给予充足液体后复查鉴别。当患者肾功能不良时可出现假阴性结果，故高血压伴肾功能差，甲巯丙脯酸肾图诊断不清时，是血管造影的指征。