一、肾血管重建术
肾血管重建术包括：肾动脉血栓内膜剥脱术、血管旁路移植术、脾肾动脉吻合术、肾动脉狭窄或肾动脉瘤切除术、肾动脉再植术等，根据各种肾动脉病变的性质和患者具体情况，选择最适当的手术方法。
（一）手术时机的把握适应证
严格掌握各种肾血管重建术的适应证对术后疗效是关键。
（1）首先明确诊断，主要根据肾动脉造影，观察肾动脉的形态，证实有器质性狭窄和梗阻的所在部位。
（2）明确何种肾动脉病变。
（3）高血压不能用内科药物控制者。
（4）一般情况良好，能胜任手术者。
（5）分别了解双侧肾功能。
（6）大动脉炎引起的肾动脉狭窄，必须首先控制炎症，病变稳定后方能施行手术，如血沉、抗O等血清学指标正常后3个月以上。
（二）术前准备
（1）术前必须拍摄腹主动脉，肾动脉造影片，包括DSA，明确病变的性质和梗阻所在部位。
（2）测定双侧肾功能。
（3）若为大动脉炎应测定血沉、抗O是否为活动期，若尚未稳定需用免疫抑制药物控制。
（4）按一般大手术前的常规准备。
（5）麻醉采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉法。
（6）若考虑应用大隐静脉者，则在同侧大腿内侧皮肤进行无菌处理。
（7）准备血管代用品。
（8）术前三天，除转换酶抑制剂外，停用所有降压药物。
（三）手术步骤
1.麻醉体位、切口、显露 一般采用连续硬膜外阻滞麻醉，若估计手术复杂，阻断肾血流时间较长者，可采用全身麻醉低温下（31～32℃）进行。患者取仰卧位，腰部用腰枕抬高，头部略放低。腰部切口多采用肋缘下横切口，中间稍向上呈弧形弯曲，其顶端在剑突下约2.5cm。切口两端超过腹直肌外缘。如术前明确病变为单侧性，对侧切口一端可止于腹直肌外缘。在切开腹壁进入腹腔后，沿升结肠或降结肠系膜外侧缘切开，进入后腹膜，将结肠向内侧推移，分别显露肾静脉、下腔静脉和腹主动脉（图9-1）。右肾动脉位于右肾静脉上缘之后，需切断右肾上腺静脉。在肾门处可见右肾静脉及其属支，将右肾静脉向下牵拉，充分显露右肾动脉及其分支（图9-2）。
2.显露左肾动脉 切开后腹膜，将横结肠脾曲、降结肠向下内拉开，脾脏向上牵开，显露左肾。将左肾从肾窝稍作旋转式移动，分离腹膜后及肾周围组织，可以显露左肾静脉、腹主动脉和下腔静脉（图9-3），将左肾静脉向下牵开，可显露左肾动脉和腹主动脉（图9-4）。显露左肾动脉后，继续探查左右肾动脉与腹主动脉开口处，必须轻巧地分开左肾静脉和下腔静脉，并切除增生组织，将上述静脉向右向上牵开，可以充分显露右肾动脉与腹主动脉的开口处（图9-5）。显露两侧肾动脉开口处时，必须注意保护邻近的肠系膜上动脉，防止损伤。仔细检查肾动脉，明确病变的部位和性质，同时需探查腹主动脉有无病变。
图9-1 肾血管重建术时右肾显露图解，将结肠向内侧推移，切开后腹膜，分别显露肾静脉、下腔静脉和腹主动脉
图9-2 切断右肾上腺静脉，并将肾静脉和下腔静脉向下向左牵开，显露腹主动脉、右肾动脉及其分支
图9-3 分离腹膜后及肾周围组织，显露左肾静脉、腹主动脉和下腔静脉
图9-4 将左肾静脉牵向下方，使左肾动脉和腹主动脉显露
图9-5 左侧显露右肾动脉与腹主动脉开口处，牵开左肾静脉、下腔静脉，去除腹主动脉前的结缔组织
术中测定和比较腹主动脉和双肾动脉收缩压，可提供确定肾动脉狭窄和程度的数据。具体操作是分别在腹主动脉和肾动脉狭窄后的远端各置入一穿刺针，每针末端连接于血压测定仪，测量各处血压。两者之差即为狭窄后肾动脉血压的减低值。血压差大体与术前分肾功能测定的结果相符，有助于明确诊断和预测手术疗效。
术中肾组织活检可提供有益的资料，包括肾小球旁体结构变化，组织形态，血管状况，有无肾盂肾炎等，有助于手术时参考和术后处理。一般主张在每肾的一极作楔形组织切除，认为较穿刺活检更有价值。术时阻断肾动脉血流时间，力求越短越好。在30分钟内肾功能一般不受影响，时间过长可诱发肾动脉血栓，损害肾功能。在肾动脉血流阻断期间，用稀释肝素溶液注入肾动脉远端，可预防肾内血管血栓形成。单独阻断肾动脉比全部阻断肾蒂为好。
3.肾动脉重建的方式(https://www.daowen.com)
（1）肾动脉血栓内膜剥脱术：肾动脉血栓内膜剥脱术适用于肾动脉开口或其近端1/3的动脉粥样硬化斑块或内膜纤维肌性增生的病变。手术时，在显露肾动脉和腹主动脉后，检查动脉血管壁有无增厚，弹性如何等，尤其在肾-腹主动脉交界处有无硬化斑块。明确诊断后用无损伤性血管钳钳夹部分腹主动脉阻断患肾动脉血流后，纵行切开肾动脉，分离和剥除腔内所有的动脉粥样硬化斑块或增生的内膜，以4℃冷肝素生理盐水冲洗血管腔内，用7-0尼龙细线紧密缝合切口。为保证动脉管腔有足够大小，必要时加用一片移植物，如人造血管或动脉片或静脉片，将其边缘与动脉壁缝合（图9-6）。开放肾血流后，密切观察肾脏的色泽和实质15～20分钟。如果肾脏呈黑色，质地变软或肾动脉搏动不明显而疑有血块阻塞时，应重新打开切口，清除血块。对双侧性病变，可一次手术中同时进行。
图9-6 肾动脉斑块（内膜增生）切除术的一侧肾局部血流阻滞图
A.切开肾动脉将血管内斑块剥除；B.缝合血管切口；C.如有血管狭窄，可用血管代用品或大隐静脉修补
（2）血管旁路移植术：血管旁路移植术又称搭桥术，适用于肾动脉狭窄伴有狭窄后扩张的病例。常用于大动脉炎，或动脉粥样硬化，其动脉内膜纤维肌性增生病变局限于肾腹主动脉交界处（单侧或双侧），而其他腹主动脉壁基本正常的病例。
手术时，在用一段大隐静脉或相等管径的人造血管，将其两端分别与腹主动脉和肾动脉扩张部分相吻合。使腹主动脉血流通过这个移植管流入肾动脉，从而增加患肾的血供，纠正肾缺血，改进肾功能和降低高血压。应用大隐静脉时必须注意方向，将静脉的远端与腹主动脉吻合，近端与肾动脉端-侧吻合。移植的血管长度要适合，避免发生弯曲或张力过紧而影响血流通畅。对双侧病变，可利用两根移植血管分别将左肾动脉和右肾动脉与腹主动脉搭桥，也可利用一根大小适宜的“Y”形人造血管，将两支分别与左右肾动脉吻合，其主干与腹主动脉吻合（图9-7）。手术完毕时观察两肾颜色是否较术前红润，张力增加，肾动脉远端搏动有力，测压高于术前则视为手术成功。
（3）脾肾动脉吻合术：脾肾动脉吻合术适用于左肾动脉近端狭窄性纤维肌性增生病变或腹主动脉左肾动脉交界处有广泛性硬化阻塞病变，而不宜施行动脉内膜剥脱术者。
术前应从主动脉造影了解脾动脉有足够的大小，同时在术中暴露左肾动脉和脾动脉后分别测定动脉压力。若脾动脉压力低于肾动脉压时则不宜施行此手术。脾脏可以保留，若影响手术操作时，可以切除。在肾动脉狭窄部远端切断肾动脉，将脾动脉近端与肾动脉远端作端-端吻合。均需避免张力过紧或呈弯曲现象（图9-8），术毕患肾色泽红润，肾远端动脉压较术前升高，提示手术成功。
图9-7 人造血管旁路移植术示意图
A.单侧人造血管旁路移植；B.双侧人造血管旁路移植；C.“Y”形双侧人造血管旁路移植
图9-8 脾肾动脉吻合术示意图
A.在脾动脉和肾动脉的虚线处切断；B.将脾动脉近端与肾动脉远端作对端吻合
（4）肾动脉再植术：肾动脉再植术适用于肾动脉开口异常或在肾动脉开口水平的腹主动脉内有斑块纤维硬化病变，引起肾动脉梗阻肾缺血。
手术时，切断肾动脉狭窄的远端，将此远端动脉再植于腹主动脉壁上。该动脉壁应在正常水平，不应远离原来肾动脉的开口处太远。分离患肾周围，肾脏游离后可下移3～4cm而不能超过5cm，必须防止肾动脉过多向上成角。如缺损过多，必要时可用人造血管间置移植。此种手术效果较好，仅适用于病变局限于肾动脉与腹主动脉交界处，而需肾动脉和腹主动脉其他部位的血管壁均属正常。
（5）肾动脉狭窄切除术：肾动脉狭窄切除术适用于肾动脉局限的纤维增生性狭窄，狭窄的长度为1～2cm。手术时，在控制肾动脉血流后，在狭窄部位纵行切开肾动脉直至正常组织。切除该段病变血管，断端作对端吻合如病变部分近肾动脉开口处，则将切断的肾动脉远端直接与腹主动脉相吻合。必须确保吻合口的两端无残留病变，否则狭窄将再复发。
（6）肾动脉瘤切除术：肾动脉瘤约占内脏动脉瘤的22%，其瘤体有多发或单发，简单的肾动脉瘤可行动脉瘤切除，血管壁修补术，对复杂多发性肾外动脉瘤则行肾动脉体外修补术。
简单的肾动脉瘤位于肾动脉主干一侧壁上，一般有明显的瘤蒂。可用无损伤性血管钳阻断肾动脉的近端血流，将动脉瘤壁大部分切除，然后用6-0尼龙线间断外翻缝合血管壁，将留下来的瘤壁或动脉鞘重叠间断缝合，以加强血管壁的修复。若切除动脉瘤后肾动脉缺损过多，估计缝合后产生狭窄，则可取大隐静脉壁片进行片状修复或将肾动脉狭窄部分切除，在无张力下作肾动脉对端吻合。
（四）术后处理
（1）术后一般常规护理，48小时内平卧制动。
（2）注意创口出血，引流管渗血情况和血压脉搏变化。
（3）测定血压，一般在术后1～2天内血压即能下降至正常，不用降压药物，防止脑部发生相对性低血压。
（4）术中和术后静脉滴注低分子右旋糖酐，相对分子质量在7万以下，除可以扩充血容量和利尿作用外，还有降低血小板黏附和聚集性；激活溶纤维素，使红细胞解聚，血黏度下降。因此，低分子右旋糖酐可改善血管和微循环的通畅度并有提高组织供氧。术后每日静滴500ml，至少3天。
（5）术后口服抗凝剂，双香豆素第1天150～200mg，以后逐渐每天减为100mg、75mg、50mg约10天。
（6）双嘧达莫能提高血小板内cAMP水平，抑制血小板功能，每天0.1～0.4g，约10天。
（五）术后并发症
术后并发症分为近期并发症和远期并发症。
1.近期并发症
（1）血管吻合口漏血：由于术中缝合欠佳，在缝线间有大量渗血，病情急剧，严重者可发生休克。一旦疑似或证实有急性出血者，应立即打开创口检查缝合口处或其他出血原因，可以重新修补血管和制止出血。
（2）血管吻合口处梗阻：原因有替代血管腔内血栓阻塞或吻合口处扭曲、成角，梗死血管腔。若有上述情况，应立即打开切口，检查患肾色泽有无变紫褐色，远端血管搏动是否减弱，甚至消失，动脉有无栓塞、扭曲、成角等，若有应予以纠正，取出血栓后再行修补术。
2.远期并发症 术后3个月可以产生血管内栓塞和瘢痕收缩再度引起肾缺血性高血压，甚至患肾功能减退或消失。因此，随访时应注意有无上述情况。若为血管内栓塞，则应切开血管取出栓塞，重新修补血管；若为瘢痕收缩则切除血管周围的纤维瘢痕组织，解除缩窄。
（六）预后估计
术后疗效与下列因素有关：①年轻者较年老者为佳；②眼底变化程度，视网膜病变轻者较严重者为佳；③病程发病与治疗相隔时间愈短愈佳；④健肾功能和肾血流量正常者预后佳；⑤局限性病变和病变稳定者疗效佳；⑥分肾功能测定：患肾尿量减少50%以上，尿钠浓度减少15%以上者术后预后较佳。