周围动脉瘤
周围动脉瘤（peripheral arterial aneurysm）通常指主动脉以外的动脉区域发生的局限性扩张。可发生于四肢动脉、颈动脉以及锁骨下动脉等处，以股动脉瘤及腘动脉瘤最为常见，大约占周围动脉瘤的90%左右。瘤壁由动脉内膜、中膜和外膜构成者称为真性动脉瘤，而瘤壁由纤维组织构成者称为假性动脉瘤，有内膜撕裂者称夹层动脉瘤动脉瘤壁。
1.病因 周围动脉瘤病因复杂，动脉粥样硬化是真性动脉瘤的最常见原因，损伤、感染、炎症引起的动脉瘤以假性动脉瘤居多，但好发于颈、四肢动脉等各主干动脉的动脉瘤。
（1）动脉粥样硬化：多发生于老年人，由于动脉粥样硬化，导致动脉壁发生退行性变，难以承受压力而引起，一般多为真性动脉瘤。
（2）损伤：锐性损伤如刀刺伤，钝性损伤可以是挫伤、骨折缘损伤，破裂后于局部形成血肿，并与动脉管腔相通，后被周围纤维结缔组织包裹，形成假性动脉瘤；长期拄拐杖反复摩擦挤压腋部也可导致腋动脉瘤。
（3）感染：结核、脓毒症、细菌性心内膜炎或时，细菌可经血液循环侵袭、破坏动脉壁，形成滋养血管或血管壁小脓肿，导致动脉破溃形成感染性动脉瘤；梅毒螺旋体感染可使动脉壁中层变性、破坏，发生动脉瘤，现已少见。感染所致者，多为假性动脉瘤，易破裂。
（4）动脉炎性疾病：多发性大动脉炎、川崎病、白塞综合征等，导致动脉发生非细菌性炎症，从而动脉系统形成动脉瘤，多见于青年人。有多发趋势，炎症活动期易破裂出血。
（5）先天性动脉中层缺陷：如马凡综合征（Marfan syndrome）及Ehlers-Danlos综合征，常见于青年人。前者与胶原代谢缺陷有关，并伴有躯体多种畸形，如蜘蛛状细长指（趾）、胸廓畸形和晶状体半脱位等；后者与胶原形成异常有关；伴有组织脆性增加而易于断裂，关节过伸及皮肤十分松弛等特殊的临床表现。
（6）医源性因素：医源性损伤如因开展介入技术而动脉穿刺、插管，血管吻合口由于感染，缝线脱落、张力降低等，可导致大小不同的假性动脉瘤。
2.临床表现 周围动脉瘤的主要临床表现为搏动性肿物、压迫症状及瘤体远端肢体或器官的栓塞症状。
（1）局部搏动性包块：动脉瘤典型的表现为搏动性包块，表面光滑，触诊时具有膨胀性而非传导性搏动，且与心脏搏动一致，可伴震颤及杂音等，压迫病变近端动脉，使包块缩小、张力降低，震颤及杂音减弱。
（2）压迫症状：主要压迫周围神经和静脉以及邻近器官出现相应症状。颈动脉瘤压迫喉返神经可引起一侧声带麻痹，出现声音嘶哑；压迫颈交感神经节可出现霍纳综合征（Horner's syndrome）；压迫气管可引起呼吸困难；压迫食管则引起吞咽困难等。锁骨下动脉瘤压迫臂丛可引起上肢感觉异常和运动障碍；压迫静脉可引起上肢的肿胀。股动脉瘤压迫股神经时可出现下肢的麻木和放射痛；压迫股静脉则出现下肢肿胀和下肢浅静脉怒张。腘动脉瘤压迫神经和静脉时则出现小腿的疼痛和肿胀，双侧腘动脉瘤常并发腹主动脉瘤。
（3）瘤体破裂：动脉瘤在压力作用下不断扩张、增大，最终可突然破裂、出血，甚至危及生命；此外也可能破入邻近脏器，则引起相应脏器出血症状；如破入伴行静脉导致动-静脉瘘。周围动脉瘤中，因颈动脉瘤周围肌肉和筋膜的保护性差，较易破裂，后果十分严重。
（4）局部疼痛、器官缺血：随动脉瘤逐渐扩大，局部可出现胀痛或跳痛，突然出现的疼痛或疼痛突然加重，可能是动脉瘤急性扩张，或是破裂的先兆。瘤腔内的附壁血栓、粥样硬化斑块脱落，可导致远端动脉栓塞，急性缺血。症状随栓子大以腘动脉瘤对肢体的威胁性最大。
（5）其他症状：如瘤体增大较快或先兆破裂，局部可有明显疼痛。感染性动脉瘤不但有局部疼痛，还可有全身感染表现，如发热、周身不适等症状。
3.检查(https://www.daowen.com)
（1）实验室检查：对怀疑感染性或炎症性动脉瘤者，血液化验如血常规、血培养、血沉、CRP等，可能会对诊断提供帮助。对于老年患者，应全面评估患者的心、肺、肝、脑、肾等重要器官功。
（2）影像学检查
1）彩色多普勒B超声：为无创检查方法，可区别动脉瘤与邻近其他肿物，并初步了解动脉瘤。大小、部位等情况。
2）CTA或MRA：为临床诊断的首选方法，以CTA更为常用，可明确动脉瘤部位、大小、腔内附壁血栓及邻近器官受累情况（图10-10、图10-11）。
3）DSA：为血管检查的标准方法，可显示动脉瘤大小、部位及侧支循环情况；但无法区分附壁血栓，可能低估动脉瘤的大小。
4.诊断 根据周围动脉瘤的临床表现和瘤体所在部位进行详细体格检查可以诊断。但应注意寻找可能的病因，因为这会对治疗方案的选择产生影响。如创伤后局部搏动性包块，提示为创伤后假性动脉瘤可能；发生在感染性心内膜炎急性期，或就诊前存在较长时间发热者，应警惕感染性动脉瘤可能。锁骨下动脉瘤和腋动脉瘤及腘动脉瘤可因瘤体小或患者肥胖而漏诊。当动脉瘤伴周围组织炎症或腔内血栓闭塞时搏动不十分明显，切勿误诊为脓肿或良性肿瘤而行穿刺检查或切开引流术。
图10-10 CT增强显示右腘窝假性动脉瘤
图10-11 CTA显示左腘窝真性动脉瘤
5.治疗 周围动脉瘤一经确诊，应早期治疗，其治疗方法有两种。
（1）动脉瘤切除与动脉重建术：原则上应行动脉瘤切除、动脉重建。动脉重建方法包括：动脉端-端吻合术；人工血管或自体大隐静脉间置术；动脉瘤结扎、旷置，解剖外旁路术；假性动脉瘤如破口较小，可行补片修补术；或注射凝血酶将假性动脉瘤转换为血肿，并逐步吸收。
（2）动脉瘤腔内修复术：为微创治疗方法，于瘤腔内植入覆膜支架，并锚定于两端正常动脉壁，从而隔绝动脉瘤重建血供。具有创伤小、疗效确切、恢复快等优点，但须严格掌握适应证。
（鉴 涛）