下肢动脉硬化闭塞症
动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是一种全身性疾病，可以发生在全身的大、中动脉，但以腹主动脉下端和髂、股、腘动脉最为多见。由于动脉硬化斑块和继发血栓形成导致动脉管腔狭窄或闭塞，引起下肢慢性缺血的临床现。本病多见于男性，男女比为4∶1，发病年龄多在50岁以上。国外文献统计，55～70岁年龄组中发病率达5%，而70岁以上年龄组中可达8%。随着国人饮食结构的改变、社会老龄化和影像诊断技术的发展，本病在我国的发病率有增高趋势。
1.病因 原因和机制尚不完全清楚。高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等高危因素。本病可能的发病机制主要有以下几种学说。①内膜损伤和平滑肌增殖学说。在大、中动脉壁中平滑肌细胞与弹力蛋白和胶原蛋白构成了中膜的平滑肌细胞层，管腔表面由单层内皮细胞层覆盖。各种造成动脉内膜损伤的因素如高血压、血流动力学改变、激素、免疫复合物、细菌、病毒、糖尿病及低氧血症等，可使内皮细胞层受到破坏，进而促使平滑肌细胞增厚及外基质和脂质聚积，形成动脉硬化斑块。②脂质浸润学说。脂质是通过血管内膜间隙渗入到内皮下，再经中层和外膜进入淋巴循环被清除。在动脉硬化过程中，低密度脂蛋白（LDL）主要聚积在动脉内膜。导致LDL在动脉内膜积聚。③血流动力学说。在动脉硬化的发病过程中，血流动力学改变及特殊的血管解剖部位是两种相互关联的致病因素。硬化斑块好发于动脉分叉处等血管床的特定部位。导致斑块形成的血流动力学因素包括剪切力、层流、湍流及高血压等。硬化斑块好发于动脉的低剪切力区域。在动脉分叉处，血流速度减慢并发生层流现象，长期作用下可使血管壁内膜受损导致硬化斑块形成。湍流发生于狭窄病变的远端，对硬化斑块的破裂和血栓形成有一定作用。另外，某些特殊的解剖部位（如股动脉的内收肌管裂口）可对动脉壁造成慢性机械性损伤，促进硬化斑块的形成。
2.病理生理 动脉硬化性病变先起于动脉内膜，再延伸至中层，一般不累及外膜。发病机制虽然不清楚，但可能与动脉内膜损伤有一定关系。内膜损伤后暴露深层的胶原组织，形成由血小板和纤维蛋白组成的血栓；或者内膜通透性增加，低密度脂蛋白和胆固醇积聚在内膜下，进而局部形成血栓并纤维化、钙化成硬化斑块。脂质不断沉积，斑块下出血凝固，病变处管壁逐渐增厚，管腔狭窄，最终闭塞。斑块表面如果形成溃疡，碎屑脱落常栓塞远端细小的分支动脉，造成末梢动脉床减少，指端缺血坏死。
下肢缺血可分为功能性缺血（functional ischemia）和严重肢体缺血（critical limb ischemia）两个阶段。功能性缺血是指在静息状态下肢体有足够的血流供应，但随着肢体运动血流供应不能增加。临床上表现为间歇性跛行，其特点是：①疼痛出现于运动的肌肉群；②疼痛出现于一定的运动量后；③运动停止后疼痛迅速缓解。严重肢体缺血是：①反复发作的静息痛持续2周以上，足或足趾出现溃疡和坏疽；②踝部动脉收缩压≤50kPa，或足趾动脉收缩压≤30kPa。
慢性下肢动脉缺血的临床症状不仅取决于病变的程度和范围，还取决于侧支循环的建立情况。侧支循环代偿越好则临床症状越轻。相反，如果在原有病变基础上出现急性血栓形成，可导致短时间内肢体组织缺血坏死。发生于下肢动脉不同部位的狭窄或闭塞可有以下几条侧支循环途径：①腹主动脉下端和髂总动脉闭塞时，可通过肋间动脉、腰动脉与髂腰动脉、臀动脉、旋髂深动脉和腹壁动脉建立侧支循环，另一条途径是通过肠系膜下动脉的左结肠分支及肠系膜周围动脉，经直肠血管进入腹壁下动脉；②髂外动脉和股总动脉闭塞时，可通过腹壁下动脉的臀支与股深动脉的旋股动脉分支建立侧支循环；③股浅动脉闭塞时，可通过股深动脉的穿通支与腘动脉的膝关节支建立侧支循环。
3.临床表现 下肢动脉硬化性闭塞症男女均可发生，但以男性多见，常在中年以后发病。病程分为四个临床时期。
（1）轻微症状期：发病早期，多数患者无症状，或者仅有轻微症状，如患肢怕冷、行走易疲劳等。
（2）间歇性跛行（简称间跛）：期是动脉硬化性闭塞症的特征性表现。随着下肢动脉狭窄的程度及阻塞的范围不断增大，病变动脉只能满足下肢肌组织静息状态下的供血。步行后病变动脉无法满足肌肉更多的血液灌注需求，代谢产物使小腿酸痛。患者被迫停下休息一段时间后再继续行走。酸痛的部位随动脉阻塞的部位不同而各异，腹主动脉下端和髂总动脉阻塞，以下腰部、臀部肌酸痛为主，男性患者有时可伴有阳痿。随病变的发展，间跛发生越来越频繁，而需休息的时间则越来越长。
（3）静息痛期病：变动脉不能满足下肢静息状态下血供时，即出现静息痛。疼痛部位多在患肢前半足或趾端，夜间及平卧时容易发生。疼痛时，患者喜屈膝，常整夜抱膝而坐，部分患者因长期屈膝，导致膝关节僵硬。此期患肢常有营养性改变，表现为皮肤呈“蜡纸样”，指甲生长缓慢且变形增厚，患足潮红，但上抬时又呈苍白色，小腿肌萎缩。
（4）溃疡和坏死期：当患肢皮肤血液灌注连最基本的新陈代谢都无法满足时，以致轻微的损伤也无法修复时，则出现肢端溃疡，严重者发生坏疽。坏疽不断增大，导致肢体坏疽。
4.诊断、体检
（1）动脉搏动：在病变动脉段的远端会有不同程度的动脉搏动减弱甚至消失。检查部位包括股动脉、腘动脉、足背动脉和胫后动脉。
（2）血管杂音和震颤：在髂主动脉和股总动脉存在狭窄性病变时，可在股动脉处闻及收缩期吹风样杂音，部分患者可扪及震颤。出现在脐周的血管杂音则提示腹主动脉分叉部和（或）髂总动脉存在狭窄性病变。
（3）皮肤改变：在患侧足部可有皮温降低，抬高患肢可出现足底皮色变白。严重缺血的患者可出现足部皮色苍白或青紫，在趾间、趾尖和足跟等部位可存在皮损、溃疡甚至坏疽。另外有部分患者会因动脉斑块碎屑的脱落造成末梢小血管微栓塞，在足背或胫后动脉搏动存在的情况下呈现足趾的青紫现象，临床上称“蓝趾综合征”（blue toe syndrome）。
（4）下肢节段性测压和测压运动实验：踝/肱指数（ankle brachial index，ABI）正常≥1，ABI﹤0.6～0.8时患者出现间跛；ABI﹤0.4时，患者可能出现静息痛。踝部动脉收缩压在30kPa以下，患者将很快出现静息痛、溃疡或者坏疽。
（5）彩色多普勒超声检查：血管形态、内膜斑块的位置和厚度等，利用多普勒血流频谱分辨动、静脉，显示血流的流速、方向和阻力等。
（6）CTA和MRA检查：已成为下肢动脉硬化性闭塞症首选的检查方法（图10-1）。
（7）DSA检查：仍然是诊断动脉闭塞性疾病的金标准，下肢动脉硬化闭塞症典型的影像学特征为：受累动脉严重钙化，血管伸长、扭曲，管腔弥漫性不规则“虫蛀状”狭窄或节段性闭塞（图10-2）。目前，DSA主要被应用于血管腔内治疗的术中诊断。
图10-1 动脉硬化闭塞症CTA影像学表现
图10-2 动脉硬化闭塞症DSA影像学表现
5.鉴别诊断
（1）血栓闭塞性脉管炎：多见于中青年男性，主要累及四肢中、小动脉，上肢动脉受累远较动脉硬化性闭塞症多见，30%的患者发病早期小腿部位反复发生游走性血栓性浅静脉炎。指端发生坏疽的概率较动脉硬化性闭塞症高得多。
（2）多发性大动脉炎：多见于青少年女性，虽然下肢缺血，但很少发生静息痛、溃疡和坏疽。
（3）动脉栓塞患者一般有房颤病史，突发下肢剧烈疼痛，皮肤苍白，动脉搏动消失，迅速出现肢体运动神经麻痹、感觉迟钝和坏疽，发病前无间歇性跛行史。
（4）椎管狭窄症症状与动脉硬化性闭塞症早、中期相似，但下肢动脉搏动正常。
（5）髋关节炎或膝关节炎患者在行走时腿部常感疼痛，但休息时症状不一定缓解，下肢动脉搏动正常。(https://www.daowen.com)
6.治疗
（1）非手术治疗：非手术治疗主要目的是降低血脂和血压，控制高血糖，改善血液高凝状态，促进侧支循环形成。一般治疗包括严格戒烟，进行适当的步行锻炼，注意加强足部护理、避免损伤。
（2）药物治疗：目前临床应用药物多数是通过降低血液黏度，改善血液流变学特性来增组织灌流量。常用的药物有：阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、己酮可可碱、沙格雷酯、前列腺素E1等。动脉硬化闭塞症患者的病变动脉已代偿扩张至最大限度，故单纯使用扩血管药物治疗的疗效并不确实。
基因治疗和自体干细胞移植：对无法行手术治疗的严重缺血肢体，促进新生血管形成是理想的治疗方法。目前临床上正在研究将具有促进新生血管生成的活性基因如血管内皮生长因子（VEGF）或自体干细胞通过定位转移途径导入缺血肢体，以促进侧支血管的形成而改善肢体的缺血状况，其疗效还有待进一步观察。
（3）手术治疗方法：主髂动脉硬化闭塞的手术治疗：根据2007年发表的《下肢动脉硬化闭塞症的治疗——跨大西洋国际血管外科协会共识报告》（TASCⅡ），主髂动脉硬化闭塞症被分为4型（图10-3）。
A型：①位于单侧或双侧髂总动脉的狭窄；②位于单侧或双侧髂外动脉，长度在3cm的单一性狭窄。
B型：①位于肾动脉下腹主动脉，长度备3cm的狭窄；②单侧髂总动脉闭塞；③未累及股总动脉，总长度在3～10cm的单一或多发性狭窄；④未累及股总动脉和髂内动脉开口的单侧髂外动脉闭塞。
C型：①双侧髂总动脉闭塞；②未累及股总动脉，长度在3～10cm的双侧髂外动脉狭窄；③累及股总动脉的单侧髂外动脉狭窄；④累及股总动脉和（或）髂内动脉开口的单侧髂外动脉闭塞。
D型：①肾动脉下主髂动脉闭塞；②位于腹主动脉和双侧髂动脉的广泛性病变；③位于单侧髂总动脉、髂外动脉和股总动脉的广泛多发性狭窄；④位于髂总动脉和髂外动脉的单侧性闭塞；⑤双侧髂外动脉闭塞；⑥同时伴有无法行血管腔内治疗的腹主动脉瘤或其他需要行主动脉或髂动脉手术的病变。
图10-3 主髂动脉硬化闭塞症分为4型示意图
A型和D型病变可选择血管腔内治疗和旁路手术方法，B型病变比较适合行血管腔内治疗，而C型病变行旁路手术的疗效优于血管腔内治疗。需要指出的是，治疗方法的选择不能仅依据病变的解剖学特点，必须同时考虑患者的全身状况是否适合行开放性的旁路手术。因此，术前必须进行心、肺等脏器功能的全面评估。对于有严重伴发疾病的部分C型和D型高危患者，仍应尽量考虑行血管腔内治疗。随着科技发展及腔内技术的成熟，腔内手术指征有进一步扩大趋势。
1）经皮腔内血管成形术（percutaneoustransluminalangioplasty，PTA）：单个或多个节段性下肢动脉狭窄者，PTA可经皮穿刺插入球囊导管至动脉狭窄段，以适当的压力使球囊膨胀，扩大病变管腔，恢复血流。结合血管腔内支架的应用，可以提高远期通畅率。对位于髂总动脉开口和腹主动脉分叉部的病变行PTA时，为了避免将斑块推向对侧髂动脉，可采用“亲吻式”支架置入术（kissing stent），可选择球囊扩张式支架以保证定位准确（图10-4）。部分长段的髂动脉闭塞可伴有管腔内的血栓形成，为了避免血管再通后导致远端动脉栓塞，可先置管溶栓或取栓后再行腔内治疗。
2）动脉旁路手术：采用人工血管或自体静脉，于闭塞动脉段近、远端作旁路转流，仍是治疗下肢动脉闭塞症的主要方法之一。分为解剖内旁路和解剖外旁路两种。
图10-4 球囊扩张式支架定位示意图
解剖内旁路：即按照人体血管行经架设旁路血管，为首选。常用的有主-髂动脉旁路术、主-股动脉旁路术、髂-股动脉旁路术、股-腘动脉旁路术、股-胫后动脉旁路术等。主-髂动脉闭塞症一般选用主-髂、主-股或髂-股动脉旁路术，采用匹配口径的聚四氟乙烯（PTFE）人工血管作为移植物，疗效好，远期通畅率较高。股-腘段旁路手术分膝上段和膝下段两种。膝上段股-腘动脉旁路不跨关节，可以用自体大隐静脉或直径6～8mm人造血管作为移植物；而膝下段尽量选用自体大隐静脉原位或倒置移植。
解剖外旁路：适用于全身情况差，无法耐受常规旁路手术，或者发生移植血管感染无法行解剖内旁路的患者。常用的解剖外旁路有腋-股动脉旁路、股-股动脉旁路、经闭孔髂-股动脉旁路、经大腿外侧股-腘动脉旁路等。由于腋-单股动脉旁路的远期通畅率明显低于腋-双股动脉旁路，因此应尽量采用腋-双股动脉旁路移植术（图10-5）。
图10-5 腋-股动脉吻合几种方法示意图
3）动脉内膜切除术：适用于短段动脉硬化闭塞的患者。方法是显露病变动脉，上下阻断后，作动脉纵向切口，用蚊式钳或剥离子将斑块与动脉中层分离并切除，远端内膜用尼龙线固定，缝合管壁（图10-6）。长段血栓内膜切除后，容易继发血栓。
4）静脉动脉化：仅适用于无流出道而有严重静息痛者，但疗效不佳。将动脉与静脉吻合，使动脉血通过静脉逆灌入毛细血管床，增加组织灌注。静脉动脉化术后易发生患肢水肿，易使干性坏疽变为湿性坏疽，故患肢已有坏疽时慎用。
5）截肢术：对于因不能耐受血管重建手术或因无流出道无法行动脉旁路术的静息痛和下肢已大片坏疽的患者，只能截肢。一般小腿段动脉闭塞，行膝下截肢；股-腘段动脉、主-髂段动脉闭塞，行膝上截肢，后者截肢平面较前者更高。手术中如发现创面血供较差，则应考虑提高截肢平面。附下肢下动脉旁路术的预后（表10-1）。
图10-6 缝合血管壁步骤
表10-1 下肢下动脉旁路术的预后
（鉴 涛）