术中操作难点和要点
1.辨别夹层真假腔 辨清真假腔是夹层腔内修复术前、术中评估的重点。CTA及三维重建是术前评估的“金标准”，多数可通过主动脉弓部正常部位的横断片，自近心端向远心端逐层读片辨认真假腔。反之也可从远端主髂动脉正常部位向近心端逐层分析。夹层急性期继发破口较少甚至缺如，假腔内压力较大，真腔受压明显，因此，夹层近端1/2～3/4的假腔横截面积通常大于同一平面的真腔。慢性期腹主动脉段继发破口数目往往较急性期增多，假腔内压力降低，真腔受压减轻，但通常假腔仍大于真腔。附壁血栓也是急性期和慢性期夹层假腔较明显的特点之一，与夹层撕裂后内膜下促凝物质暴露和假腔内血流缓慢等因素有关。除CTA外，经食管超声和血管内超声也可用于夹层真假腔的鉴别。
2.拓展夹层近端锚定区 通常以主动脉夹层近端破口与左锁骨下动脉之间正常的胸主动脉作为支架近端锚定区，理想的近端锚定区应超过15mm，若﹤10mm则近端锚定不确切。主动脉夹层腔内修复术拓展近端锚定区的方法，与胸主动脉瘤腔内修复术类似，包括：①直接覆盖左锁骨下动脉；②辅助性动脉旁路（右颈总动脉-左颈总动脉、左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路）联合腔内修复；③“炯囱”技术；④“开窗”（fenestratmn）技术；⑤分支支架（branch）技术以及扇贝形（scallop）人工血管内支架等。可根据患者血管解剖特点，合理选用。
3.支架型人工血管的选择 目前用于治疗的腔内移植物主要由直管型不锈钢或记忆合金支架与人工血管共同组成。所选支架型人工血管应有足够的径向支撑力和良好的轴向柔顺性，以保证支架与主动脉之间紧密贴合的同时，又能适应主动脉弓的弯曲度而不至于损伤主动脉内膜。夹层急性期主动脉血管壁水肿，支架尺寸过大可能导致支架远端新发内膜破口，因此支架放大率通常不超过锚定区直径的10%。因降主动脉直径逐渐变细，以及真腔常受假腔压迫，支架远端放大率也不宜过大，选择两端口径不同（渐细）的支架为宜。
4.支架输送系统导入困难的解决办法 对于髂股动脉严重扭曲或狭窄的患者，可经腹膜外途径显露髂动脉，甚至经腹主动脉下段导入支架输送系统以完成腔内修复术。胸段降主动脉扭曲多发生在主动脉穿过膈肌裂孔的部位，在扭曲﹥90°时，单纯超硬导丝支撑力可能不足。此时可采用牵张导丝技术，使用圈套器将导丝从右肱动脉引出，两端牵张以增加导丝的支撑力，可使支架顺利到位并释放。急性期夹层主动脉真腔受压明显，甚至部分患者出现远端真腔被假腔压闭的情况，导致支架输送系统上送困难，如果导丝导管无法经股动脉入路上行，切忌盲目操作。可通过自左锁骨下动脉插入导管和导丝，逐步向下挤开真腔，将导丝送到股动脉后引出，然后更换导管导丝，自股动脉将超硬导丝引入升主动脉，导入支架型人工血管后释放。经腔内修复术封闭原发破口后，假腔内压力降低，在支架型人工血管远端是否需用多枚裸支架做内支撑以扩大真腔，还需依赖主动脉压力差而定，而不能依据血管造影下的真腔形态学表现。(https://www.daowen.com)
5.确保支架型人工血管位于夹层真腔 腔内修复术中支架误入夹层假腔可造成严重后果，为减少该情况发生，通常选择夹层未累及的正常髂股动脉作为入路。如果双侧入路均有夹层累及，术中先通过留置于股动脉的短鞘行髂股动脉逆行造影，明确是否存在继发破口并标记其位置。上送导丝导管过程中，多次小剂量手推造影，保证导管始终位于真腔。在T12椎体水平常规造影，明确内脏动脉血供和继发破口位置，并与术前CTA检查相比较。由真腔供血的内脏动脉的显影情况，可帮助确认造影时导管的位置。继发破几较大的病例，因假腔内血流量明显多于真腔，甚至可出现真腔显影中断且造影剂难以下行的情况。头端卷曲的造影导管尺寸较大，不易通过夹层继发破口，可直接上送至升主动脉，以降低进入假腔的可能性。主动脉弓降部造影也是区分夹层真假腔的关键，真腔通常位于主动脉小弯侧，因受压而明显变细；假腔则通常位于主动脉大弯侧，管腔较大且血流通畅。真腔中的导丝导管紧靠夹层内膜瓣上行时，外侧仍有造影剂充盈的管腔（假腔）存在；如果导丝导管紧靠主动脉外侧缘上行，则导丝导管位于夹层假腔的可能性较大。
6.内脏动脉及下肢缺血的处理 主动脉夹层引起的急性肠系膜动脉缺血、肾缺血或下肢缺血，与夹层累及的范围、主动脉分支血管起自真假腔的情况以及远端破口的大小等多种因素有关。急性期主动脉夹层一旦发生内脏或叫肢灌注不良综合征，将显著增加病死率。急性期夹层，由于假腔中血管外膜层与中膜层的暴露，极易导致血栓形成，尤其是位于夹层中血流相对静止的盲端部分。如果夹层盲端扩展累及内脏动脉开口，动脉血栓形成或血流量减少，从而导致内脏缺血的发生，这种低灌注综合征又称为静态受累。另一种低灌注综合征称为动态受累，主要与真腔受压后血流量减少或夹层内膜瓣片脱入内脏动脉开口有关。对于静态受累的患者，肠系膜动脉或肾动脉支架置入或人工血管旁路术疗效显著，这类患者应首先治疗夹层引起的内脏动脉缺咖，待夹层亚急性期（﹥2周）再行腔内修复术。对于动态受累的患者，在夹层急性期行腔内修复术封闭原发破口或行内膜瓣开窗，可降低假腔内的压力，减轻真腔受压，从而改善内脏器官血供。
7.内脏动脉由假腔供血的处理 对于内脏动脉由假腔和真腔同时供血的情况，腔内修复术后内脏血供通常无明显障碍，在夹层近端破口封闭后，真腔压力增高，内脏动脉可恢复真腔供血。当内脏动脉完全由假腔供血时，要注意避免腔内修复术后并发内脏缺血，可采取两项措施。一是避免支架覆盖远端破口，通过远端破口的反流血液维持内脏血供，但远期存在假腔内血栓形成的可能，内脏动脉血流量难以保证；二是在内脏动脉（如肾动脉）加做血管旁路，或在内脏动脉开口行金属裸支架成形术，以保证内脏动脉血供。
8.夹层远端破口的处理 原发破口彻底覆盖后可降低假腔内压力，防止假腔进一步增大或破裂。腔内修复术后理想的结果是夹层假腔内完全血栓形成，继而主动脉重塑，假腔完全消失。但是血流可通过继发破口对假腔持续进行供血并传递压力，从而保持假腔通畅因此，未得到覆盖的继发破口是影响术后主动脉重塑和假腔血栓形成的重要因素，理论上讲，一期或分期封堵所有破口能带来更好的效果，但在技术上存在很大难度。由于继发破口常位于重要内脏动脉开口附近，因此，腔内治疗存在困难。为保证支架锚定的需要，可能会导致血管开口部分或全部覆盖，造成术后脊髓缺血或肝、胆、肠、肾的缺血坏死。通过与传统手术相结合的方法可扩大腔内修复术的适应证，如建立内脏动脉与腹主动脉或髂动脉的人工血管旁路、自体肾移植等，从而避免应用支架治疗远端破口的同时，影响内脏血供，但这显著增加了手术创伤及手术难度。血管封堵器可封堵夹层远端破口，又不影响邻近破口的重要分支血管，但是操作仍较复杂，适用于远端破口持续通畅而夹层假腔瘤样扩张的病例。