五、手术步骤
（1）手术切口：一般选择腹部正中切口，上界至剑突下，下界至耻骨联合上方。
（2）显露后腹膜：从正中线进入腹腔后，将横结肠拉向上方。切开Treiz韧带后，将小肠向右上方拉开，并将其放入腹部的右上象限，并用纱垫卷保护。这时使用一个多方向的自动腹腔牵开器可以更加有利于显露后腹膜。为了最大范围的显露后腹膜，一般在乙状结肠内侧显露左侧髂总动脉，在升结肠外侧显露右侧髂总动脉。在解剖这两处时，需要注意避免损伤输尿管，输尿管一般在髂动脉分叉部位的外侧，解剖时尽量在视野清楚时才使用锐性分离，否则以钝性推开为宜。左侧腹膜后组织中还有盆腔自主神经，解剖时也应减少锐性分离，以减少男性患者术后性功能障碍的发生。如果腹主动脉瘤的瘤颈较长，有时也可以先不切开Treiz韧带。
（3）切开后腹膜，显露腹主动脉瘤。纵行切开后腹膜，上界达胰腺下缘，下界达双侧髂外动脉。如果需要切开十二指肠旁后腹膜，一般应多保留一些后腹膜，可防止关闭后腹膜造成上消化道梗阻的症状。
（4）解剖腹主动脉瘤近端，一般使用组织剪进行锐性分离前面和侧面的组织，上端直至左肾静脉。如果动脉瘤颈位置过高，可以考虑先将左肾静脉套带后向上方尽量牵拉以显露动脉瘤。解剖左肾静脉需要格外小心，尤其不要损伤肾静脉分支，同时注意保护主动脉左侧的腰升静脉。极少数情况下，即使将左肾静脉向上牵拉，仍无法满意显露主动脉瘤的上界。这时可以考虑在靠近下腔静脉的位置切断左肾静脉，这样可以保护足够多的侧支。
（5）沿动脉瘤的两侧继续锐性解剖，并在瘤颈的合适部位解剖出动脉瘤后壁，套以阻断带。是否将动脉瘤近端后壁完整游离，不同的术者可能会有不同的选择。有术者认为完整游离后壁，可能会拉断腰动脉，或损伤其他邻近组织，完全可以通过从前方的阻断达到目的。
主动脉的远端同样使用锐性分离，解剖出双侧髂总动脉。一般也不需要完全解剖出髂总动脉的后壁，以防损伤髂静脉。如果可能，解剖出肠系膜下动脉，并用哈巴狗钳阻断其起始段，但是不要过多的解剖肠系膜下动脉的远端，以避免损伤侧支。在解剖主动脉的两侧时，应尽量贴近动脉壁解剖，减少周围小血管和淋巴管的损伤。尤其不要去试行解剖主动脉和下腔静脉之间的组织。国人的髂总动脉较白种人短，髂总动脉多有瘤样改变，并可能会累及髂动脉分叉。这时需要游离出髂外动脉和髂内动脉。在解剖远端动脉时，应该注意以下几点：注意保护输尿管，必要时事先将输尿管解剖游离出牵拉至外侧；对于有髂总动脉瘤的病例，不要勉强在髂总动脉处套带，以避免损伤其下方的髂总静脉。
（6）阻断腹主动脉：首先静脉给予肝素化，肝素用量为0.5～1mg/kg。依次阻断动脉瘤近端和远端双侧髂总动脉，如果髂总动脉瘤累及至分叉处，则分别阻断双侧髂外动脉和髂内动脉。
（7）切开动脉瘤壁：纵向全程切开动脉瘤前壁。尖刀切开部分血管前壁以后，使用血管剪刀或前向剪刀剪开。一般而言，动脉瘤壁的切开部位在正中偏右为好，可以避免损伤肠系膜下动脉，如果术前已经明确肠系膜下动脉闭塞，也可以选择正中切开。近端可以在决定吻合的位置横向切开动脉瘤壁，但为了避免损伤，一般不需要切至动脉瘤后壁，也有的医师愿意完全切断动脉瘤近端，以更好地显露动脉瘤后壁。
（8）取出动脉瘤内血栓，缝扎后壁的腰动脉。取出血栓后，一般会发现后壁多个出血的腰动脉，使用7号丝线或者3-0血管缝线依次缝扎。术前已经明确闭塞或近闭塞的肠系膜下动脉可以一期缝扎，如果其仍有大量回血，可考虑先用小的血管阻断钳阻断，留待血管重建。缝扎腰动脉时，可能会有多个出血点。一般使用大纱垫将反血的腰动脉暂时压迫，优先缝扎反血多的动脉。缝扎的速度要快，缝合的深度要适度，避免损伤周围的静脉和淋巴管。
（9）选择合适的人工血管：可以用于腹主动脉瘤的人工血管有多种，目前临床上多选用已经预凝的编织型涤纶血管或聚四氟乙烯（PTFE）血管。人工血管多选用分叉型，对于单纯的腹主动脉段的动脉瘤是否可以使用直形人工血管仍有争议，毕竟髂动脉瘤的远期发生率可能会比较高。人工血管的直径应该根据吻合部位的动脉直径选择，考虑到一般正常的肾下腹主动脉直径为1.6～2.0cm，人工血管多选择18～19mm或16～18mm的。人工血管的主体在缝合前要修剪适合长度，原则是可以使主体被腹主动脉完全包裹。(https://www.daowen.com)
（10）近端吻合：将人工血管与腹主动脉行端-端吻合。先从后壁正中开始吻合，然后分两侧向前方连续缝合，最后在前方打结。此处的吻合，有学者一般选用2-0的血管缝线。近端吻合一般有2种吻合方式，有的术者习惯将动脉后壁完全切断，因为这可以完全显露动脉后壁，保证能够全层缝合，但如前所述，这种后壁切断的方法需要在解剖动脉瘤近端时即完全游离后壁。另外，有的术者习惯保留动脉后壁，这样的吻合操作比较快，周围游离少，但对于吻合技巧要求相对较高，需要能够全层缝合，而避免仅缝合内膜。近端的吻合部位要尽量贴近肾动脉，减少远期吻合口假性动脉瘤的发生。近端的吻合方法，可以选择从后壁正中先连续缝3～5针，然后再将人工血管降落伞式拉紧。然后依次分两侧做连续缝合。缝合时是否使用垫片要根据动脉壁的钙化情况，如果动脉壁钙化严重，缝合时需要将钙化斑块切除后，加用血管垫片加固。
（11）阻断人工血管远端，松开主动脉近端的阻断，测试吻合口是否漏血。如果没有明显漏血，压迫止血，同时阻断人工血管靠近吻合口部位。注意不要反复开闭阻断钳，同时要小心牵拉，减少吻合口出血的可能。如果吻合技术没有明显失误，漏血的部位多位于血管缝线处，可以先采用压迫止血，主动脉恢复搏动一段时间后，可以自行凝血。如果仍有明显出血，一般用3-0血管缝线行加固缝合，单针或8字缝合均可。
（12）彻底清理动脉瘤内，将人工血管在一定张力的条件下放入动脉瘤腔内，然后根据动脉的长度将人工血管剪至合适长度。
（13）远端吻合：如果患者的髂动脉没有动脉瘤样改变，可以将直形人工血管远端与腹主动脉分叉上方行端端吻合。吻合技术与近端吻合基本相当，选择的血管缝线以3-0比较好。吻合时注意辨别清楚双侧髂总动脉开口，并注意不要造成内膜翻卷，保证双侧髂动脉供血不受影响。
（14）如果动脉瘤累及到髂总动脉，吻合的部位多选择在髂动脉分叉的部位，这样可以保证髂内、外动脉的供血。吻合方法一般选择端端吻合，但在吻合的时候要防止吻合口狭窄。如果髂总动脉瘤较大，甚至累及髂内动脉，则可以将人工血管经后腹膜下拉至髂外动脉处行端端或端-侧吻合，同时注意结扎髂总动脉，必要时结扎髂内动脉。如果双侧均在髂外动脉吻合，要保证至少要重建一侧的髂内动脉血供，必要时选择质地好的一侧髂内动脉行人工血管重建。任何一侧吻合完成前注意排空人工血管内气体。任何一侧的远端吻合完成后，应先恢复同侧肢体的血供，一方面减少肢体缺血时间，另一方面，减少松钳综合征的发生。
（15）吻合完成后，小心而缓慢地松开阻断钳，恢复肢体的血供。松开阻断钳一定要缓慢，而且和麻醉医师取得充分的配合。在松钳前要确认全身循环容量基本充足，否则，可能会因为突然大量增加的血管床导致松钳性低血压，甚至休克。必要时可在松钳前后快速补液，维持血容量。松钳完成后，检查人工血管的搏动和双侧髂动脉远端的搏动。同时，注意检查乙状结肠血供，根据其血供情况，决定是否需要重建肠系膜下动脉。吻合完成后，是否需要中和肝素，一般根据术者经验和手术野出血的情况而定，针孔小的出血可以稍加压止血，但如果吻合口有明显出血，一定要加针缝合，防止术后出血，甚至吻合口假性动脉瘤的发生。
（16）缝合动脉瘤壁和后腹膜：仔细检查动脉瘤内无出血后将动脉瘤壁包裹人工血管后缝合。如果动脉瘤壁过大，可以切除部分动脉瘤壁再行缝合，或将动脉瘤壁打折后双层缝合。
最后，将后腹膜沿切开方向缝合，将人工管充分包裹，在十二指肠下方关闭后腹膜时，要主意：①勿损伤十二指肠；②勿造成十二指肠缩窄，以防止梗阻。
（17）关腹：检查肠管血供，同时整理肠管，依次关闭腹膜，腹壁前后鞘，皮下组织和腹壁皮肤。