七、手术并发症

腹主动脉瘤开腹手术是一个传统而经典的术式，大宗的病例报道已有很多，总体而言，随着手术技术的不断熟练和现代ICU监护条件的不断完善，术后并发症和病死率在不断降低，尽管这些患者大多是老年人，并发多种疾病，危险因素较多。综合国内外文献报道，腹主动脉瘤开腹手术围术期（30d内）的并发症情况如下：病死率﹤5%，心肌梗死2%～8%，肺炎5%，肾功能不全5%～12%，深静脉血栓8%，出血2%～5%，输尿管损伤﹤1%，下肢缺血1%，休克1%，结肠缺血1%～2%，脊髓缺血﹤1%，伤口感染﹤5%，人工血管感染﹤1%，人工血管血栓﹤1%。

1.出血　术中或术后的大出血多见于近端吻合口吻合不满意，或者损伤了周围的重要血管。近端吻合口缝线撕脱，尤其是动脉后壁的缝线撕脱有时非常难于处理。吻合时应用垫片有利于吻合牢圈。静脉损伤出血多见于髂静脉和左肾静脉在显露时损伤。预防措施主要包括：解剖髂动脉时，如果后壁粘连较重，不必完全游离后壁，有时甚至不需要强行套带标记；小的静脉破损常可压迫止血；较大的破损需要缝合修补。

2.心脏事件　主要是心肌梗死，其他还有一些如心律失常等并发症，多在术后的1～2d出现。主要的预防措施包括对高危患者进行术后ICU监护，控制输液量以降低心脏负荷，适当的镇静和镇痛药物，吸氧和必要的扩张冠状脉脉治疗。

3.血流动力学改变　主动脉阻断后，增加心脏后负荷，表现为血压突然升高，严重时甚至会诱发心肌梗死。同样的，松开阻断后，又有可能会出现血压突然下降。需要和麻醉医师密切配合，阻断操作要轻柔，同时，通过肺血管床压力调控容量及更好地使用血管活性药物，都能有效避免此并发症。(https://www.daowen.com)

4.输尿管损伤　医源性输尿管损伤虽然很少见，但是比较严重，尤其在巨大动脉瘤已经压迫输尿管或动脉瘤破裂、炎性动脉瘤等少见情况。术中仔细探查，尤其在盆腔解剖髂动脉时应特别注意。术中一旦发现输尿管损伤，立即直视下置入D-J管，同时用细丝线间断缝合输尿管，然后大量清水冲洗创面。

5.结肠缺血　尽管发生率并不高，但是多比较严重，多是由于处理动脉瘤时乙状结肠供血动脉被结扎造成。术前很好的评估肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉、股深动脉之间的侧支循环关系，可以很好地预计结肠缺血的发生。有时术中同时行肠系膜下动脉重建，可以预防乙状结肠缺血造成的慢性缺血性肠病。关腹前应该注意观察结肠的血供。术后如果出现较多的血性腹腔积液，同时出现腹痛、腹泻、腹胀、高热等非特异性症状，应该想到结肠缺血的可能，积极地行纤维乙状结肠镜检查是有效的方法。一旦明确，应该积极手术探查，切除坏死的肠管。

6.远端肢体检塞　动脉瘤内的附壁血栓在阻断前后有可能脱落，造成下肢动脉栓塞，由于这种血栓多是微栓，脱落后多表现为足趾缺血，一般不需要手术治疗。临床上可以注射肝素等药物治疗，对于火的血栓脱落，应积极考虑手术取栓。所以，在术中、手术结束前都应注意观察下肢的血供情况。

7.性功能障碍　多由于术中解剖过程中可能会损伤盆腔自主神经，同时，骶正中动脉和双侧髂内动脉的闭塞或栓塞都可能加重上述表现。所以，在术中解剖和游离腹主动脉末端和髂总动脉起始部位，应避免过分游离。如果动脉瘤累及双侧髂内动脉，术中至少应对一侧髂内动脉进行重建，减少此并发症的发生。