六、常见并发症

1.内漏　内漏（Pndnleak）是动脉瘤腔内治疗技术中常见、主要而特有的并发症，是指支架型血管置入后在移植物腔外、被旷置的瘤体及邻近血管腔内出现活动性血流的现象。按发生的时间内漏可分为原发性（术中或术后30d内发生）和继发性（术后30d或以后发生），其中原发性内漏包括一过性和持续性（持续至30d或以后）2种类型。接漏血来源可分4种类型：Ⅰ型内漏，固支架型血管与自体血管无法紧密贴合而形成内漏，包括近端和远端接口；Ⅱ型内漏，漏血来自侧支血管血液的反流，包括腰动脉、肠系膜下动脉、骶中动脉、髂内动脉等；Ⅲ型内漏，因支架型血管自身接口无法紧密结合或人工血管破裂而形成内漏；Ⅳ型内漏，经覆盖支架的人造血管编织缝隙形成的渗漏。Ⅱ型内漏包括2个亚型，Ⅱa型内漏指血流有流入道无流出道，Ⅱb型内漏指血流有流入道有流出道。多数早期文献报道腹主动脉瘤腔内治疗术后内漏发生率为10%～38%。近期文献报道内漏发生率呈下降趋势，一些医学中心已将内漏降至7%以下。尽管发生内漏后患者可以无任何症状和痛苦，但由于明显而无法自愈的内漏直接影响腔内治疗效果。因此，如何防止内漏始终是腔内治疗的热门话题。

术中造影是诊断内漏的最直接手段。任何时相发现造影剂进入支架型血管外瘤腔内即可诊断为内漏。但对内漏进行分型常有一定困难。造影时进行如下操作可能是有益的：①对发生内漏患者进行多方位DSA检查；②造影时保证血液良好的流出道；③对远端接口进行逆行造影；④对可能发生的漏血部位分别检查。术中不同时期瘤腔压力测量和术后留置测压管是观察腔内治疗后瘤腔张力的很好手段。

内漏的防治是从术前评估开始的。严格的手术适应证选择和充分的设备准备是预防内漏的重要组成部分。不同类型的内漏预后明显不同。Ⅰ型内漏是引起腔内治疗失败的主要原因。Ⅱ型内漏术后多能愈合，引发破裂的可能明显较其他类型的内漏低。因此，Ⅱ型内漏术中常不做一期处理。Ⅳ型内漏发生的机会极少。因此，Ⅰ型、Ⅲ型内漏成为术中处理的重点。随着经验的积累和相关技术的改进，杜绝原发性Ⅰ型、Ⅲ型内漏的发生是可能的。术中处理Ⅰ型、Ⅲ型内漏的理论是增加锚定区支架型血管的支撑力和接触面积。对易发生近端Ⅰ型内漏的病例而言裸支架跨肾动脉是非常必要的。由于颈部血管长度恒定，除非当支架型血管放置过低外通常不需要附加延长的近端支架型血管。选择直径适当的移植物和反复球囊扩张是纠正此型内漏的主要方法。由于近端颈部血管过短或严重成角经球囊扩张仍无效果时可选择大扩张直径的Palmaz支架做内支撑处理。通过该技术处理后，一是增加了近端支架型血管锚定的牢固性；二是可纠正近端颈部血管的严重成角；三是增加了移植物的支撑力和与自体血管壁之间的接触面积，常能取得良好的效果。Ⅰ型远端内漏和Ⅲ型内漏的处理相对简单，只要有足够的锚定长度和支撑力多能使内漏获得纠正。因此球囊扩张和附加支架型血管是稳定而常应用的技术。(https://www.daowen.com)

2.移植物移位　术中发生移位与技术操作有关，由于对释放装置不熟悉造成前冲或下拉，因此，可以向上或向下移位，释放时对肾动脉区域进行图像放大处理和牢固的固定推送器是有益的。向上移位可阻塞肾动脉造成急性肾梗死，因此，在不能确保肾动脉通畅的情况下释放第1节覆盖支架后造影检查肾动脉通畅情况，这样可及时发现移植物是否上移，如果出现前冲现象此时可将输送系统整体下拉将人造血管上缘拖至肾动脉开几下缘，然后将移植物全部释放。当主体部分完全释放后才发现放置过高时可在近端和远端应用扩张的球囊将主体缓慢下拉，这样司以对其进行微调。日前一些产品在输送器的设计和释放步骤上做了大量调整，使其在治疗复杂瘤颈的动脉瘤时相对安全。向下移位可因近端锚定不充分造成内漏。处理这种内漏时需在近端加放延长支架型血管。

3.输送径路血管损伤　包括血管夹层、破裂和断裂等。引起血管损伤的主要原因为腔内器械对径路血管的机械性损伤，包括穿刺、鞘管置入、通过导丝、通过输送器和球囊扩张等操作环节。其中夹层是血管损伤中常见的类型。无论穿刺注射、鞘管置入、操作导丝导管、球囊扩张和操作输送器均易造成动脉内膜的损伤而形成夹层。我们通常先选用超滑导丝，然后在导管通过后交换该导丝为超强导丝，这将有利于避免导丝、导管对血管的损伤。同时熟练而轻柔的操作、透视下监测操作过程是必要的在导丝、导管通过股动脉切口时，同样也可造成内膜下夹层，因此，仔细确认导丝放入真腔非常必要。下列线索提示可能损伤内膜：①导丝不能自由通过无狭窄，无阻塞的血管；②导丝似乎是在一个比实际动脉直径更大的血管内；③经导管注入对比剂不能马上流出，而是限制在一个区域内或经内膜下向上、下延伸。当出现髂、股血管夹层但血流通道良好可不予处理，而支架型血管放置完成后发现夹层造成明显的真腔狭窄需要做内支撑处理。

球囊扩张和操作输送器也可以造成血管的破裂和断裂。输送器引起的血管破裂或断裂通常发生于有严重狭窄、严重迂曲和无病变但细小径路血管的分叉部位，对有严重狭窄的血管可能需要应用球囊扩张技术或血管扩张器，同时，应当注意选择容易通过病变血管的支架型血管及输送系统。当发生血管破裂时可在破裂部位放置延长支架型血管，如技术困难应果断中转手术。在中转手术的过程中，首先应当放置球囊阻断破裂血管近、远端血流，防止出血性休克的发生。