四、治疗
（一）保守治疗
保守疗法的适应证为：①范围较小、程度较轻而又无明显症状者；②妊娠期妇女；③全身情况不佳，重要生命器官有器质性病变，估计手术耐受力很差者；④年龄大，又不愿手术者。传统的方法是采用弹力绷带或弹力袜，压迫下肢（主要是小腿）的曲张浅静脉，并促使深静脉血液回流，以减轻患肢肿胀、胀痛或沉重感。目前以循序减压弹力袜的效果最好，分为短筒、长筒和连裤袜三种，可根据病情的需要而选用。GEC的设计是在踝部施加的压力最大，然后越向近侧压力即逐步降低，以达到促进血液回流和防止倒流的目的。对单纯性大隐静脉曲张患者，GEC在踝部的压力一般为1.064～1.33kPa（8～10mmHg）。晨起时穿着，睡觉时脱去。目前在国内临床广泛采用的治疗静脉倒流性和回流性障碍性疾病的药物为：①强力脉痔灵（又名迈之灵）：其成分含马粟树籽的提取物七叶皂苷素，主要的药理作用是抗渗透作用；改善静脉的血流动力学和改善静脉功能（使弹性和收缩性恢复正常）。因此，有减轻或消除患肢肿胀、酸胀，减轻皮肤营养障碍性病变等功效。②爱脉朗：主要成分为黄酮和橙皮苷等，具有保护血管和提高静脉张力、增加淋巴回流、改善毛细血管通透性等功效。保守治疗仅能延缓浅静脉曲张的病变进程、减轻临床症状和体征，而不能根治浅静脉曲张性病变。Zajowski等和Hiraimm等报道，踝部压力为20～30mmHg时，即有显著消除水肿的作用。但是其效果是暂时的，只有在穿着时才有疗效，大约仅半数患者能长期坚持做压迫治疗。
（二）硬化剂注射和压迫包扎疗法
其目的在于使曲张浅静脉的管壁相互粘连而愈合，机化后形成条束状纤维化结构，以闭塞其管腔，不会因形成血栓再通而复发。硬化剂注射疗法治疗下肢浅静脉曲张起自19世纪中期。它原是将具有腐蚀性的药液直接注入下肢曲张的浅静脉，因静脉内膜损伤后发生结缔组织增生，使扩张的管腔纤维化闭塞。长期以来，注射疗法一直被认为是一种操作方便、价格低廉、容易推广的优选方法。近10余年内，随着有关基础知识的深入认识，以及临床病变类型和处理方法的进步和更新，对注射疗法的应用价值也有了新的看法和评价。
硬化剂注入曲张的浅静脉后，直接与内膜接触，使内皮细胞受损脱落，其下的胶原组织裸露，引起血流中的血小板和各种凝血因子在此处凝聚，并因凝血因子Ⅻ等的激活导致血栓形成。随后，毛细血管和成纤维细胞等长入血栓，发生血栓机化，终使静脉管腔因纤维化而闭塞。这个过程一般可在2周内完成。若硬化剂注入后，静脉管腔内血栓形成过度，可激发腔内和血管周围明显的炎性反应，导致血栓的继发性再通，从而使浅静脉曲张复发。因此，理想的硬化剂应该是注入静脉后，不引起大量的血栓形成，主要是使管腔发生纤维化而闭塞。
1.硬化剂的选取 合乎理想的硬化剂必须具有无毒性、无过敏性、无痛、无不良反应、损伤内膜后主要引起纤维化等特点。自1966年以来，不断有许多新的硬化剂相继问世。目前临床常用的各种硬化剂，在导致纤维性病理变化的能力、浓度、剂型和致痛等方面各有差异。作用较弱的硬化剂主要为铬酸盐甘油、0.25%～1%聚多卡醇、0.25%～0.5%十四烷基硫酸钠、20%高渗生理盐水和66%高渗葡萄糖液等，多用以治疗毛细血管扩张和网状浅静脉曲张：作用较强的硬化剂则为4%～8%碘溶液、1%～3%十四烷基硫酸钠和2%～4%聚多卡醇等，用以治疗隐静脉主干、隐-股（腘）段交界处和交通静脉的倒流和曲张。近来在临床采用聚多卡醇泡沫制剂，其特点为注入后可在局部停留较长的时间，而不会很快被血流稀释和冲散，因此，它对内膜可维持较长时间的作用，更不易流入深静脉引起血栓形成等不良后果，它的疗效较聚多卡醇强4倍以上，不良反应也极少。聚多卡醇0.5ml可产生泡沫制剂2ml，所以其浓度较低，在血管周围引发的毒性反应很小。目前在临床已有多种泡沫制剂，用于毛细血管扩张、网状浅静脉曲张、交通静脉和隐-股段交界处等。
2.注射疗法的适应证 目前学者们认为，注射疗法是治疗下肢浅静脉曲张一种可供选用的优选方法，但注射疗法决不能被滥用，更不能替代手术治疗。Bergan指出，注射疗法对治疗下肢分支浅静脉的曲张有效，而大的曲张浅静脉团、大（小）隐静脉主干曲张伴明显倒流和膝以上的浅静脉曲张，均以手术治疗为宜；注射疗法对手术后残留的浅静脉曲张、管径在4mm以下的曲张浅静脉，以及膝以下的浅静脉曲张，有较好的疗效。有些学者认为，对年老、体弱的患者，注射疗法是优选的治疗方法。
1994—1995年，国际静脉病学会联盟提出的适应证为：①毛细血管扩张症：注射疗法是选用的方法。②非隐静脉主干的明显曲张浅静脉：注射疗法是手术以外的另一种可选用的方法。③交通静脉：对注射疗法的疗效学者的看法尚不一致。④大隐静脉主干：不少学者对注射疗法的效果提出质疑，认为临床实践证明，手术的远期疗效远优于注射疗法。⑤小隐静脉主干：可根据曲张的严重程度、股-腘段有无明显倒流等，考虑选用注射疗法是否合适。
Partsch等对全球各静脉病学会成员发出询问函件调查的结果表明：①大隐静脉主干：主张做手术治疗者占71%，做注射疗法者18%，做二者联合治疗者11%。②小隐静脉主干曲张：采用手术治疗者为67%，做注射疗法者24%，做二者联合治疗者9%。③交通静脉功能不全：做手术者为49%，注射疗法为37%。④网状浅静脉曲张：做注射疗法占94%。Galland等对英国和爱尔兰各血管外科学会成员信访的结果显示：①对下肢近侧段静脉主干无明显倒流性功能不全者，采用注射疗法治疗的占70%。②有近侧静脉主干有倒流者，77%先做相应制止倒流的手术，然后辅以注射疗法。
3.注射疗法的临床操作 在国外有三种常用的方法。第一是Tournay法，患者仰卧，先于患肢近侧段有倒流的静脉主干注入硬化剂，然后顺行向下做硬化剂治疗，最后治疗毛细血管扩张的部分。术毕将患肢做压迫包扎数天。第二是Sigg法，患者先取直立位，穿刺曲张浅静脉能抽出血液，确定针头在腔内后，再让患者卧下，排空血液后即注入硬化剂。注射部位由远侧开始，然后逐步移向近侧段。术后患者用较强的弹性敷料，做较长时间的压迫包扎。第三是Fegan法，首先处理功能不全的交通静脉，然后将注射分别向近侧和远侧扩展。本方法基本不处理浅静脉主干和隐-股段交界处，应首先在向其深面与其相通的网状浅静脉注入硬化剂。
国内的操作方法，一般是先让患者直立数分钟，使曲张的浅静脉怒张，标记注射点，尽量做一次性硬化剂治疗，注射点可多达8～10处。有些学者先在大腿近侧段扎止血带，定位注射点后，让患者平卧，由远侧向近侧逐一穿刺曲张的浅静脉，抽吸有回血后松开止血带，使静脉段中的血液排空，注入硬化剂0.5ml。拔出针头，并用手指压迫1分钟。
学者们一般主张术毕时，将患肢做压迫包扎。其目的在于压缩受注射的静脉段，使其管腔尽量缩小，以免血栓过度形成，从而促使管腔发生纤维化闭塞。但是，各家对压迫包扎的做法相距甚远。有的学者从来不做包扎；有的只在隐静脉主干和大的曲张浅静脉做硬化治疗后才给予包扎；有些学者则将做硬化注射者都做压迫包扎。此外，包扎的时限也各不相同。有的学者只包扎数日，而有些学者则包扎数周之久。
近来，在超声引导下腔内置管注入泡沫制剂的疗法，已在临床广泛开展。导管置入的部位和注射的全过程，都可通过超声显像予以监控。逐一用于隐静脉主干、交通静脉和隐-股（腘）交界处的硬化治疗。其疗效良好，术后并发症如硬化剂外溢、组织坏死等都极为少见。
4.注射疗法的并发症 常见的并发症包括硬化剂过敏和毒性反应、硬化剂外溢或误注入血管外组织、静脉和静脉周围炎、皮肤色斑、皮下硬结等。Conrad等报道16804条下肢做注射疗法后，并发色斑、溃疡和过敏反应者占0.2%，皮下硬结0.04%，深静脉血栓形成0.02%。2001年，赵文光等复习国外文献指出，规范的注射疗法应是隐静脉主干和功能不全的交通静脉结扎术+硬化剂注射和加压包扎治疗，在一组未做规范注射疗法治疗的患者中，有26例发生并发症，其中深静脉血栓形成和肺梗死的各有2例，并且后者中有1例死亡。(https://www.daowen.com)
硬化剂注射后血栓形成过度，或者腔内和周围有炎性反应者，常发生皮肤色斑，多与所选用的剂型、作用的强弱、浓度和注射剂量呈正相关。此外，患肢近侧段静脉主干和倒流性病变未做处理者，也易出现皮肤色斑，因为在此情况下，依旧存在的静脉高压，可使管腔内的硬化剂外溢。色斑多于数周内逐步消退，仅约1%可持续1年以上。皮下硬结多由新生的毛细血管扩张引起、常与炎性反应和血栓形成有关，一般可在3～12个月内消退。硬化剂外溢严重者，可导致溃疡形成，硬化剂的浓度越高，溃疡的发生率也越多。学者们认为，在超声引导下，通过腔内置管注入低浓度的硬化剂即可避免并发溃疡形成。
一般认为，硬化剂注射疗法是操作简便、疗效良好、可在门诊进行治疗的一种微创方法，在临床上深受医师和患者的欢迎。最近Sarvananthan等报道，注射硬化剂（包括泡沫制剂）的疗法自19世纪初应用以来一直受到学者们的质疑。他们收集文献中共10819例患者，其中并发脑血管意外者12例，并经脑影像学检查确诊；一过性脑缺血发作9例。有神经性症状的共97例（0.90%），包括TIA、视力和言语障碍；有发作性偏头痛的29例（0.27%）。发病机制尚不详。一般注入硬化剂后数分钟或数小时发生神经性并发症，但也有少数患者在治疗后5天发作。病情严重者可以致命。作者等指出，有先天性心脑疾病者，发生神经性并发症的概率增高。目前，学者们多认为，关于这种脑血管并发症，应该在临床做深入的研究，以确定本疗法的实用价值。
5.重视浅静脉曲张病因的判别 下肢浅静脉曲张是一种临床表现，可由各种不同的病因引起。因此，找出浅静脉曲张病因，然后采取针对性的相应治疗，是十分重要的关键问题。例如许多浅静脉曲张是深静脉的病变所引起的，例如深静脉瓣膜功能不全时，可因深静脉血液倒流导致深静脉高压，继而可破坏交通静脉的瓣膜，使血液从深静脉倒流入浅静脉，造成浅静脉曲张，也可同时破坏隐-股（腘）静脉瓣，使隐静脉发生曲张。在这种情况下，只做注射疗法并不能取得治疗的效果。
21世纪初期，lessari等和Cabrera等报道，采用发泡硬化剂做注射治疗时，少量的药剂即可覆盖更大范围的静脉内膜，并将其中的血流排空，其优点为减少并发症和提高疗效。术后28天和3年，GSV的闭塞率分别为90%和81%。如在超声引导下做硬化剂治疗，则疗效进一步提高。2000年，Belcaro等报道，将做传统硬化剂治疗或单做SFJ结扎与硬化剂+SFJ结扎者，术后10年的结果相比较，前二者有SFJ倒流的占19%，后者为0；有GSV远侧段倒流者中，做硬化剂注射的为44%，做SFJ结扎的为36%，做硬化剂+SFJ结扎的为16%。因此他们认为，单做硬化剂疗法的远期效果欠佳。
（三）手术治疗
确诊为单纯性大隐静脉曲张，凡是有较明显的临床症状和体征者，只要能耐受手术，都应施行手术治疗。传统的手术方法为大隐静脉高位结扎加主干剥脱术，并切除蜿蜒、扩张的属支。做高位结扎时，应同时将主干的5支分支，即旋髂浅静脉、腹壁下浅静脉、阴部外浅静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉，均予以切断和结扎，以防止术后患肢复发浅静脉曲张。切除不尽的曲张浅静脉，可做硬化剂注射治疗。如果小隐静脉也有曲张性病变，应该做同样处理。踝部交通静脉功能不全发生倒流者，如果局部组织比较健康，可施行筋膜上交通静脉结扎；若局部有皮炎、广泛纤维化硬结，特别是有溃疡形成等营养障碍性病变，则需做筋膜下交通静脉结扎术，以防止创口感染。
手术后，患肢是否要长期穿戴循序减压弹力袜，以防止静脉倒流病变的复发，至今学者们对此尚未取得共识。大多数学者们认为，术后长期穿戴弹力袜是防止病变复发，以及长期保持满意疗效所必需的措施。但另有一些学者认为，术后长期穿戴弹力袜，对患肢术后并无好处。2013年，Huang等报道，通过临床研究发现，①防止术后患肢DVT形成、促使踝部溃疡愈合、患肢有明显肿胀、胀痛而影响生活和工作能力者都应较长期穿戴弹力袜；②术后临床症状和体征明显好转者，穿戴弹力袜最长不超过4周。
近几年来，学者们曾提出一些改进手术的措施。①“保守性血流动力学手术”，即先用超声扫描找出由深静脉向浅静脉倒流的部位，然后予以结扎阻断，保留GSV及其分支。本手术操作简单，并发症少，但术后复发率高，未在临床推广应用。②其他还有腔内电灼和冷冻治疗GSV曲张者，但因疗效不肯定，又有一些不良并发症，所以未被推广。
一些学者们通过临床研究，对传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术，提出一些新的观点和改进。Koyano等对203例诊断为单纯性大隐静脉曲张的患者，共337条患肢，采用多普勒超声检查的结果，发现大隐静脉曲张可分为5种类型。第1型为大隐静脉整段全程倒流，占66.3%；第2型病变局限于大腿根部到小腿近侧的大隐静脉段，占24.3%；第3型局限于大腿部的大隐静脉段，占4.2%；第4型局限于隐-股静脉交界处以及大腿根部的分支，占3.2%；第5型隐股静脉瓣无倒流，病变局限于大隐静脉的某些节段部位，占2%。小隐静脉曲张也可分为4型。第1型为整段全程倒流，占52.9%；第2型倒流至小腿远侧，占17.1%；第3型倒流至小腿近侧，占28.6%；第4型隐-腘静脉交界处无倒流，病变局限于某些节段内，占1.4%。他们主张，手术时只需将有倒流性病变的隐静脉段做选择性的切除。他们报道一组309条单纯性大隐静脉曲张的患肢，除66.3%有整段全程血液倒流性病变外，其余的患肢均为节段性病变，即只是在部分大隐静脉主干中，有瓣膜功能不全所致的血液倒流。因此，他们提出采用“选择性大隐静脉剥脱术”，即手术时只剥脱或切除有病变的部分。他们对189条大隐静脉整段病变者，施行传统的剥脱术，对另80条节段性病变者，做选择性剥脱术，术后平均随访3.2年，前者疗效良好的占96.7%，后者为97.1%。因此他们认为，根据具体的病变范围，采用不同的手术方法，都能取得满意的效果。他们指出，选择性大隐静脉剥脱术不但手术范围小、创伤反应少、隐神经损伤率低（4.8%），而且保存无病变的大隐静脉段，是以后可能用于血管搭桥转流术的理想材料。近年来，对于将病变的大隐静脉做高位结扎后，是否从大腿根部到踝关节平面将其整段剥脱，各家意见尚不统一。一些学者不愿采用大隐静脉整段剥脱术的理由，是因为剥脱时可能会损伤隐神经，造成术后患肢永久或暂时的皮肤感觉改变或消失，其发生率在文献报道中为23%～48%。Rivlin认为，大隐静脉剥脱的远侧极限应为胫骨结节下方4cm处，在此平面以下，隐神经与大隐静脉十分邻近，剥脱静脉时易误伤隐神经。Ramasastry等通过解剖学和临床研究指出，隐神经为感觉支是股神经的分支，来自L3～L4神经，在膝关节平面隐神经穿出深筋膜进入皮下组织，支配小腿内侧皮肤的感觉，在皮下组织内，它贴近大隐静脉的后侧与之伴行，越向远侧越与大隐静脉紧贴，因此，在剥脱小腿大隐静脉时易损伤这支神经。他们还发现，将大隐静脉从踝部向上方剥脱抽出时，由于抽剥器的探头常被卡在紧贴于大隐静脉的隐神经分叉处，所以极易造成隐神经损伤，如果改变方向，将大隐静脉向下方拉出，多可避免这种并发症。他们随机挑选需做双侧大隐静脉剥脱术者14例，每个患者的一侧大隐静脉向上方剥出，另一侧向下方拉出；随访6个月后，前者中有感觉缺失者6条，后者仅1条。最近，Labropoulos等在临床研究中，采用多普勒超声和双功彩超等仪器，对187例（187条患肢）大隐静脉曲张患者，分别于隐股交界处、大腿、膝和膝下4个节段进行检测，结果发现：①大隐静脉整段全程倒流者占49%。②大腿部有倒流者占71%，膝部占77%，膝下占28%。③大隐静脉整段全程无曲张，而仅有其分支曲张者占18%。④大隐静脉主干曲张者中，在临床检查时约有32%未见曲张，只在双功彩超检查时才被发现。⑤有交通静脉功能不全的患肢占28%，在大腿部这些功能不全的交通静脉，绝大多数直接进入大隐静脉（93%）；在小腿上段的交通静脉，约有半数直接与大隐静脉相连接（56%）；所有位于小腿中段和远段的交通静脉，均不与大隐静脉相通，只与其分支连接。⑥不与大隐静脉相连接的交通静脉，可在局部引起浅静脉曲张。他们认为，由于在大腿内侧脂肪组织较多，所以在这个部位大隐静脉主干多发生曲张性病变；在膝关节平面以下脂肪组织较少，大隐静脉主干靠近胫骨并被一层筋膜鞘所包绕、功能不全有倒流病变的交通静脉又不直接与主干相连接，因此虽有血液倒流也不易发生曲张性病变，而大隐静脉的分支多穿出浅筋膜，在疏松的皮下组织形成明显的曲张浅静脉。他们认为，大隐静脉主干抽剥的范围应该只限于大腿至膝关节平面。
上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科对50条尸体下肢解剖的结果，发现足靴区的交通静脉多分布于小腿下段内侧、胫骨后约2cm处，它们穿出深、浅筋膜后，多在皮下组织形成静脉网络，而不直接与大隐静脉主干相通，从而提出：①大隐静脉主干剥脱一般只止于膝关节下的平面。②沿曲张浅静脉做多数微创小切口，将其牵出予以切断结扎。③抽剥小腿下段的大隐静脉主干，并不能制止深静脉血液向浅静脉倒流，更不能消除足靴区的营养障碍性病变，而应在踝关节内侧胫骨后做纵行切口（长10～12cm），在筋膜上或筋膜下，以及溃疡底部的深层，切断并结扎所有因瓣膜功能不全发生倒流而迂曲、扩张的交通静脉。
对于大隐静脉高位结扎和剥脱术的手术疗效，在文献报道中各家的意见尚不一致。术后浅静脉曲张复发率最低者在10%以下，最高可达40%～50%。上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科近10余年来，共收治曾施行大隐静脉高位结扎又复发者1500余例。曾随机选出98例对复发原因加以分析。全组98例中，男性64例，女性34例。年龄23～70岁，平均46.58岁。左侧患肢49例，右侧29例，双侧20例，共118条患肢。主要临床表现为浅静脉曲张、肿胀和踝部营养障碍性病变等。共施行手术131次，其中施行1次手术者107条；2次手术9条；3次手术2条。施行1次手术者均为大隐静脉高位结扎和剥脱术；施行2～3次手术者，均为术后复发，再做曲张浅静脉剥脱、溃疡切除植皮术等。在131次手术中，术后病情无改善或加重者77次（68条患肢）；术后半年内复发者28次（26条患肢）；术后1年内复发者14次（13条患肢）；术后2年内复发者4次（4条患肢）；术后3年内复发者5次（4条患肢）；术后5年复发者3次（3条患肢）。由此可见，术后无好转或于半年内复发者共94条患肢，在全组118条患肢中占79.66%。来院初诊时，118条患肢的临床表现为：浅静脉曲张100%；肿胀和疼痛89.83%；色素沉着72.88%；溃疡形成62.72%。溃疡时间为3个月至32年，其中46条患肢在第1次手术后方发生溃疡。患肢动态静脉压检测，活动患肢时压力下降率平均为20%；停止活动后压力回升时间为9～10秒，提示患肢静脉小腿有严重淤血和高压。患肢深静脉顺行造影结果：①原发性下肢深静脉瓣膜功能不全56条患肢；②下肢深静脉血栓形成后遗症33条患肢；③小腿下段交通静脉倒流8条患肢；④大隐静脉清晰可见6条患肢，其中4条同时有原发性深静脉瓣膜功能不全，另2条深静脉无异常；⑤先天性动静脉瘘3条患肢（经动脉造影证实）；⑥下腔静脉阻塞2条患肢；⑦小腿深静脉缺如2条患肢：⑧KTS8条患肢。手术失败的原因分别为：①对下肢深静脉倒流性病变认识不足。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是造成手术失败的主要原因，在本组病例中，占50%左右。②对下肢深静脉血栓形成后遗症认识不足。下肢深静脉血栓形成后尚未完全再通的患者，是造成手术失败的第二个原因，约占30%。③下肢浅静脉曲张的病因诊断错误。本组有15条下肢因为没有诊断出真正的病因（包括先天性动静脉瘘、下腔静脉阻塞、先天性小腿深静脉缺如、KTS），而错误地施行大隐静脉手术。④手术操作的错误。本组有14条下肢，因手术的错误而遭到失败，包括未处理功能不全的交通静脉、未剥脱大隐静脉近段主干或只切除其中的1支分支。传统的说法认为，大隐静脉高位结扎加剥脱术后复发的原因，主要是大隐静脉近端的5支分支及其网络没有得到正规的处理。但是在本组患者中，并未发现这是引起术后复发浅静脉曲张的原因。
2004年，van Rij等报道，大隐静脉高位结扎后，在股静脉与隐-股静脉结扎残端间新生的微小血管网，是造成术后复发浅静脉曲张的主要原因。2003年，Garner等认为，外侧副大隐静脉未在手术中剥脱或切除，是造成术后复发的重要原因。这些论点还有待在临床加以验证。
长期以来，许多学者们都认为：①为取得最佳的手术效果，单纯性大隐静脉曲张者，应于隐-股交界处做高位结扎，然后将GSV主干予以全程剥脱；②原发性下肢深静脉瓣膜功能不全者，做瓣膜重建术的同时，也应同样处理GSV主干。但是近来有些学者们提出，大隐静脉主干只要从隐-股交界处向下抽剥到膝关节以下的平面，就可以取得同样满意的效果。其优点是减小手术创伤、避免损伤隐神经等。最近又有一些学者提出，保留小腿段GSV者，术后彩超检查多发现GSV主干内多有血液倒流的情况存在，因此主张GSV应做全程剥脱术。目前对于这两种对立的观点，还有待在临床做出相应的研究后，才能得出正确的答案。