三、检查和诊断

根据下肢浅静脉曲张的临床表现，诊断并不困难，但需做必要的检查，以明确下肢浅、深和交通静脉系统的情况，才能做出正确的诊断，并为采取有效的治疗方法提供可靠的依据。

传统的检查方法包括屈氏试验、潘氏试验和伯氏（Pratt）试验。①屈氏试验：患者平卧，下肢抬高使曲张的浅静脉排空，在大腿根部扎止血带以压迫阻断大隐静脉，然后让患者站立，在10秒内解除止血带，如果患肢自上而下地出现浅静脉曲张，则提示隐股静脉瓣膜功能不全。同样，在腘窝部扎止血带，可以检测小隐静脉瓣膜的功能。如果在未解除止血带以前，就可见在止血带远侧的曲张浅静脉于30秒以内迅速充盈，则表明有交通静脉瓣膜关闭不全。正常人在扎止血带30秒以后，才会使已排空的浅静脉重新充盈。②潘氏试验：在大腿扎止血带，压迫阻断大腿部的大隐静脉主干，嘱患者用力踢腿或下蹲运动10余次，或者行走数分钟。由于下肢活动后肌肉收缩，浅静脉血液向深静脉回流，而使曲张浅静脉排空。若患肢活动后浅静脉曲张更加明显，或者甚至引起酸胀或疼痛，则表明深静脉回流受阻。③伯氏试验（交通静脉瓣膜功能试验）：患者仰卧，抬高患肢，在大腿根部扎止血带，先从足趾向上至腘窝包绕第一条弹力绷带，再从止血带处向下缚第二条弹力绷带。然后使患者站立，向下解开第一条弹力绷带，一面向下继续包绕第二条弹力绷带，如果在2条绷带之间的空隙内出现曲张浅静脉，即提示该段有功能不全的交通静脉存在。这些检查的手段比较粗糙，不能提供有关病情的全面和可靠的资料，目前在临床已很少采用。

下肢浅静脉曲张患者在门诊的初次检查，一般可采用SPG（应变容积描记-静脉流出量/静脉容量，VO/VC）和PPG（光电容积描记-静脉压恢复时间，VRT）。SPG可检测下肢深静脉是否通畅，检测时患者平卧，患肢抬高45°。在大腿上部绑以气袋，并将应变容积描记仪的传感器包绕于小腿中段。将气袋充气至31kPa，使静脉回流阻断，而动脉血流仍然畅通。此时血液淤积于小腿静脉丛中，小腿容积增加。维持充气2秒后立即放气，使静脉排空，小腿容积缩小。通过记录仪记录容积变化曲线，从而计算出容积增加的百分数（VC），以及放气后最初2秒内每分钟排出血液的容积百分比（VO）。若深静脉有阻塞，静脉容积较正常人增加，而排空则较正常人明显延迟。VO/VC值可查阅坐标图得出结果：①正常深静脉回流，VC和VO值均在坐标图模糊条带上方；②回流受阻，VC和VO值在模糊条带下方；③可疑回流受阻，VC和VO值在模糊条带中。PPG能分辨出大隐静脉、交通静脉和深静脉瓣膜功能不全等不同的病变。做PPG检查时，患者坐于床沿，双腿下垂。将探头置于内踝上方5cm处，避开浅静脉。嘱患者做足背屈活动5次，因腓肠肌收缩，静脉压降低，曲线下降；停止活动后静脉重新充盈，曲线回升。正常人静脉充盈较慢，一般应超过20秒。深静脉有倒流性或回流障碍性病变时，静脉再充盈时间均小于20秒，甚至不足10秒。检测时观察曲线下降后再逐渐上升到原基线水平，根据检测仪内的数字器计算出静脉重新充盈时间（VRT0），然后分别在膝下和小腿下端扎止血带重复检测，得出VRT1和VRT2。①VRT0﹥20秒，瓣膜功能正常；②VRT0﹤20秒，VRT1﹤20秒，大隐静脉瓣膜功能不全；③VRT0﹤20秒，VRT1﹤20秒，VRT2﹥20秒，交通静脉瓣膜功能不全；④VRT0﹤20秒，VRT1﹤20秒，VRT2﹤20秒，深静脉瓣膜功能不全。上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科分析1500余条下肢检测的结果，发现SPG的正确率与深静脉造影检查相等；PPG的敏感度为86.8%，准确率为80.6%，真阳性率为90.7%，特异度为50%。PPG假阳性较高与检测时患肢动作不协调有关，如患足背屈强度不够，可使腓肠肌静脉丛排空不全，以致缩短VRT。此外，部分患肢的小腿肌肉泵功能不全，也使VRT缩短，出现假阳性。(https://www.daowen.com)

近年来，在临床广泛应用的双功彩超，对诊断单纯性大隐静脉曲张和鉴别是否同时存在深静脉病变，都有较高的准确率。一般采用7.5～10MHz探头检测。实时灰阶二维超声的静脉图像表现为：短轴切面呈椭圆形壁薄而柔软的液性暗区，长轴切面呈从近心端至远心端逐渐变细的管腔结构，在邻近隐-股静脉交界处的远侧，可见随呼吸而启闭的隐股静脉瓣，探头稍加压力可使该静脉的管腔完全闭塞。正常大隐静脉的多普勒频谱表现为：随呼吸而改变的相性血流，吸气时血流速度变慢，呼气时则增快。彩色血流成像（CDFI）表现为：静脉腔内被向心的血流所充满，其颜色和亮度取决于血流的速度和方向。判断大隐静脉有无倒流时，可做血流增加试验，如屏气试验（Valsalva）、人工挤压试验、气囊加压和释放试验等。血流增加试验时，若多普勒出现反向血流频谱，并且其时间大于0.5秒，则可判断为瓣膜关闭不全引起的血液倒流性病变。另外，还可从CDFI加以判别，即做血流增加试验时，反向彩色血流持续的时间大于0.5秒，也表示受检的大隐静脉有血液倒流。

传统的观点认为，下肢深静脉顺行造影是诊断下肢浅、深和交通静脉系统病变的“金标准”。但是目前无创性检查，特别是双功彩超，已能替代静脉造影术，对下肢静脉疾病（包括单纯性大隐静脉曲张）做出正确的诊断，并为治疗方法的选择提供可靠的依据。只有在少数情况下，如下肢先天性静脉畸形等，才可能需要做造影检查。此外，彩超检查在许多方面明显优于静脉造影术。前者是无创性检查，不需造影剂，因此可避免在造影过程中误伤静脉、药物过敏反应和X线对患者的损伤等不良后果。彩超检查因为是无创性，所以可重复采用，对患者无不良反应。彩超检查唯一的不足之处，是检查结果的准确性，与检查者的业务水平和临床经验有直接的关系。做顺行造影时，于踝部上方扎止血带后，穿刺足背浅静脉朝近侧方向注入造影剂，然后，通过监视的电视屏幕观察静脉系统的显影情况。由于患肢浅静脉已被阻断，所以造影剂经交通静脉进入深静脉，使小腿深静脉首先显影，如果小腿交通静脉瓣膜功能完好，远侧段大隐静脉不会同时显示，直到深静脉中的造影剂上行入股总静脉后，造影剂才会通过关闭不全的隐股静脉瓣，倒流入大隐静脉使其全程显影，并可见程度不同的曲张情况。正常的深静脉除显示全程通畅外，其管径由远侧向近侧逐渐增大、轮廓光滑、瓣膜所在部位呈现竹节状膨隆外形。

下肢浅静脉曲张的患者，在确诊为单纯性大隐静脉曲张之前，必须排除下列几种疾病：①下肢深静脉倒流性病变；②下肢深静脉回流障碍性病变；③下肢动静脉瘘。后天性动静脉瘘多由创伤引起，仔细询问可发现患肢有受伤史，局部可扪到持续性震颤，听诊时可闻及持续杂音。如果是先天性者，患肢常有明显增长和增粗、毛发增多等临床表现。先天性或后天性动静脉瘘都引起浅静脉曲张，因静脉内受动脉血灌注，还有皮肤温度升高；抬高患肢后，浅静脉曲张的程度并不减轻或消失；静脉穿刺可抽出颜色鲜红的动脉血液。