浅静脉和深静脉倒流的机制

20世纪90年代初期和中期，Walsh等和Sales等报道，下肢浅静脉和深静脉均有倒流疾病者，单做浅静脉手术可同时治愈90%以上深静脉疾病的患肢。他们指出，下肢浅静脉发生倒流性疾病时，从浅静脉经交通静脉进入深静脉血液明显增多，这种“超负荷效应”使深静脉扩张，终至发生瓣膜功能不全。但是另一些学者提出相反的报道，认为单做浅静脉手术，并不能治愈深静脉倒流病变。2003年，Puggioni等指出下肢深静脉倒流分为两大类：第一类为长轴倒流，即股-腘倒流，或者股深静脉与腘静脉直接相通时，发生股深-腘段倒流者。第二类为节段性倒流，即仅部分深静脉有倒流者。他们指出，在Walsh等和Sales等报道的病例中，大多数为节段倒流者。他们从1997年2月—2001年6月，共选取下肢浅静脉和深静脉均有倒流疾病者33例，共38条下肢，做大隐静脉高位结扎、剥脱术+曲张浅静脉切除手术。全组33例中女性17人，男性16人；平均年龄55+15岁。术前检测发现有倒流的静脉段分别为股浅静脉37段，股深静脉5段，腘静脉17段；有长轴倒流者17条患肢，节段倒流21条；有倒流的静脉共59段。小腿有功能不全的交通静脉者31条患肢，大腿有交通静脉倒流者7条。按CEAP分级，属1级者2条患肢，2级17条，3级4条，4级10条，5级2条，6级3条。术后一般随访2周～22个月［平均（5.7±6.2）个月］。检查结果表明，术前股浅静脉倒流的37条患肢中，术后倒流消失的有9条，股深静脉倒流消失者为3/5，腘静脉为7/17；术前呈长轴倒流的17条患肢中，倒流完全消失者2条，其余15条患肢中在随访期倒流无好转者10条，另5条腘静脉倒流消失，转变为下肢节段倒流。术前呈节段倒流的21条患者中，倒流完全消失的有7条，倒流无好转的13条，好转者1条。术后长轴倒流和节段倒流患肢中，倒流消失者分别为30%和36%，P﹥0.5；在后者中股浅静脉倒流消失者，显著多于前者。全组33例中，有9例随访38个月，倒流消失者3例，好转2例。

2001年，Ting等报道下肢浅静脉和深静脉均有倒流者102条患肢，在做大隐静脉手术后，深静脉倒流消失者仅占28%，Padbery等报道的成功率为27%。最近Puggioni等对“超负荷效应”提出质疑，他们认为在下肢静脉回流通道全程通畅的条件下，由浅静脉经交通静脉进入深静脉系统的血量增多，不可能导致深静脉倒流性病变。他们又进一步提出，当1支功能不全的交通静脉，于邻近深静脉1个完好瓣膜的近侧进入深静脉的情况下，在用超声检测时，很可能将深静脉倒流入这支交通静脉的血流，误判为越过这个瓣膜的倒流。

最近，Marston等指出，下肢浅静脉和深静脉均有倒流性病变者，单做浅静脉手术（大隐静脉剥脱+曲张浅静脉切除），是否能够使深静脉倒流的病情改善或消失，主要需根据深静脉倒流病情的严重程度而定。他们提出：①患肢的临床表现较重者（明显肿胀、大片色素沉着、溃疡形成等），应于做浅静脉手术的同时，在深静脉做相应的瓣膜重建术；②患肢症状较轻者，只做浅静脉手术，术后做长期随访观察，必要时再做深静脉瓣膜重建术。他们认为，患肢深静脉长轴倒流者，一般才需在做浅静脉手术的同时，做深静脉瓣膜重建术。同时他们又提出一项新的观察指标，即利用无创检查测定静脉充盈指数（VFI）和静脉临床严重程度（VCSS），推算出深静脉倒流速率，凡﹤10cm/s者，在做浅静脉手术后，临床表现可得到改善和消失；凡﹥10cm/s者多半需在浅静脉手术的同时做深静脉瓣膜重建。

上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科也做过相应的研究。其内容为：(https://www.daowen.com)

（1）随机选取因诊断为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全而入院手术的112例作为研究对象。全组112例中，男性55人，女性57人；年龄7～80岁，平均55岁；病程1～40年，平均55.7年。临床表现有患肢浅静脉曲张、肿胀、踝部皮肤营养障碍性病变，包括色素沉着、溃疡形成等。术前病情分级为：C213例、C327例、C433例、C514例、C618例。使用ACUSON CV70彩色多普勒超声诊断仪（Simens公司），探头频率为7.5～10Hz。应用超声二维横切面及纵切面观察深静脉管壁结构、管腔内结构、瓣膜形态及测量管径大小。同时采用多普勒及频谱模式，观察血流充盈及反流情况，以股浅静脉第1对瓣膜为主要研究对象进行血流动力学数据的采集，测定平静呼吸状态下股浅静脉第1对瓣膜下静脉回流的平均速度，并通过屏气（Valsalva动作）诱发静脉倒流，检测隐股静脉瓣膜及股浅静脉第1对瓣膜下出现的静脉反流时间和反流的平均速度，从而得到深静脉反流指数（RI），RI=（A×B×C）/（D×E），其中A表示屏气活动时诱发的反流持续时间，B表示反流平均速度，C表示反流时静脉截面积，D表示正常静脉回流的平均速度，E表示正常静脉截面积。由于静脉反流时的管径和正常呼吸时静脉的管径相对恒定（其比值为1.3～1.5），故RI可简化为：RI=反流时间×静脉反流平均速度/正常回流平均速度。根据反流指数，分为轻、中、重三级。轻度反流指数为（0.74±0.21），中度反流指数为（1.47+0.41），大于2.5则定为重度反流。检查时，探头取样线和血流方向成角﹤60°，以减少伪影。

手术方法：112例患者均单纯处理浅静脉，包括下肢大隐静脉高位结扎、曲张浅静脉腔内激光治疗术（EVLT）、曲张浅静脉剥脱术等。所有病例于术后3天至1个月内再次行下肢深静脉彩超检查，同样依次检查股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉及小腿静脉和大隐静脉，观察术后疗效，排除有无下肢深静脉血栓形成，并再次于股浅静脉第1对瓣膜下采集血流动力学数据。

结果：①根据术前多普勒超声检查结果发现，在原发性深静脉瓣膜功能不全病例中，可见静脉管壁均匀变薄，血管内径增宽，内膜光滑无增厚，瓣膜相对短小，瓣膜游离缘变薄、脱垂。多普勒模式下可见红蓝相间的血流，频谱图上有反向血流出现，做屏气活动时更为明显，且与反流程度成正比，瓣膜功能越差，反向血流越多，持续时间越长，反流峰值流速越大。根据静脉反流指数的分级，分为轻、中、重度三级。所有病例于术后3天至1个月内再次行下肢深静脉彩超检查，见术前检查提示为深静脉轻度反流者，术后同样方法在股浅静脉第1对瓣膜下测得大部分病例均未探及反流，而术前检查为中度或重度反流者，术后仍可探及不同程度的反向血流。②将不同反流程度病例手术前及手术后的反流程度进行卡方检验，运用Fisher确切概率计算法，结果P=0.001，Fisher确切检验的双侧概率为3.44×10-6，表示手术治疗对于不同反流程度病例改善效果的差异有统计学意义，对于轻度反流病例，手术治疗浅静脉曲张确实能改善下肢深静脉反流，而对于中度及重度的反流病例，单纯的曲张浅静脉手术疗效不明显。③运用同样的统计学方法对不同临床症状病例的术前、术后反流程度变化进行分析比较，同样发现不同临床症状病例的术前、术后反流程度变化的差异有统计学意义，对于CEAP分级较轻的病例，手术治疗浅静脉曲张能改善下肢深静脉的反流，有效率为89.47%，而对于临床症状较重、伴有重度反流者，术后反流程度的改善不是很明显，有效率仅为29.17%。

（2）为对更多的病例进行观察，我们又随机选出原发性下肢深静脉瓣膜功能不全病例854例，做术前和术后1、6和12个月的同样观察。结果发现，321例术前轻度瓣膜反流患者，在术后1、6和12个月时的瓣膜反流改善率分别为57.6%、72.0%和86.9%。301例中度瓣膜反流患者和232例重度瓣膜反流患者，在术后1、6和12个月时测得的瓣膜反流改善率分别为15.0%和23.6%、26.2%和8.2%、13.4%和19.4%。轻度瓣膜反流患者术后瓣膜反流改善率与中度和重度患者相比，差异均有统计学意义（P均﹤0.05）。因此，可以认为，曲张浅静脉激光闭合术能够有效改善股浅静脉第1对瓣膜轻度反流患者的瓣膜反流程度，使病情有较明显的减轻和改善。