大隐静脉手术后的复发
下肢浅静脉曲张是外科最常见之一。2002年，Fischer等报道，术后5年复发率为40%；Negus报道，在英国每年做手术者有10万例以上，其中因术后复发再次手术者至少占20%。Hayden等报道，在静脉曲张手术中，因手术后复发再做手术者高达25%。2005年，Beebe-Dimmer等报道，下肢静脉曲张的患病率，在男性和女性人口中，分别占12%～40%和25%～73%。下肢静脉曲张术后复发的原因是多方面的，Berni等综合194例的分析指出，手术不当或错误者为78.7%，诊断错误9.2%，原因不明12%。
近10余年来，有些学者相继指出，于隐-股静脉交界处（SFJ）做高位结扎+切断后，在其周围肉芽组织中，因血管新生（neovascularization，NV）形成许多连接深、浅静脉的血管，可在数年内逐步扩张，使深静脉中的血流倒流入浅静脉，引起曲张静脉复发。20世纪80年代后期，Glass已指出，NV是下肢曲张静脉手术后复发的新病因。此后，Jones等，Nyamekye等和De Maeseneer等提出，术后复发静脉曲张的主要原因是NV；彩超检查是检测NV的可靠手段，可明确NV的发生、病变范围和其中有无血液倒流等。2003年，van Rij等报道，即使在第1次手术时已将SFJ完全阻断者，由于NV的形成，术后3年内静脉曲张复发率仍高达32%。
2004年，van Rij等报道其临床观察结果。他们对42例SFJ手术后复发者，共49条下肢，手术前做彩超和APG等检查，发现所有患肢大腿根部均有静脉血液倒流；新生血管包括细小单支（管径﹤3mm）、较粗单支（管径﹥3mm）、多发小支等类型，连接股总静脉和曲张浅静脉，其中多发小支型占94%；取出标本做组织切片检查发现，多数小血管壁中，内膜和外膜分界不清楚，并且缺乏弹力纤维，表明这是NV形成的小血管。他们总结临床结果，认为NV是造成术后复发的主要原因。
近来，为防止术后NV的发生，学者们提出一些手术方法，已在临床试用并取得一定疗效，如：①术后在SFJ的残端覆以一片筋膜或人造组织补片（涤纶、PTFE等）；②局部应用NV抑制剂；③用腔内手术使SFJ闭塞，防止或减轻NV（激光等）。最近文献中报道，DeMaeseneer等将术后复发静脉曲张再次手术的患者分为2组：第1组，共33条下肢，做腹股沟部曲张静脉（包括大腿段曲张静脉）切除术；第2组，共35条下肢，于原SFJ残端置硅胶补片。术后第1年和第5年，分别以彩超随访复查结果，第1年复发静脉曲张者，第1组为24%，第2组12%，其中发生NV者分别为27%和6%；第5年则为58%和26%，其中有NV者为45%和9%。他们认为，利用补片可有效防止术后复发浅静脉曲张。(https://www.daowen.com)
10余年来，关于NV是术后静脉曲张复发的原因，有些学者一直持不同的意见。Viani等和Turton等报道，术后复发与NV有关者，仅占3.2%和4%。2004年，El Wajah等指出，引起术后静脉曲张的小血管，是原有的细小静脉，因血流动力异常而扩张，并不是NV。
2006年，Egan等报道的临床研究具有一定的代表性。他们将1995—2005年在一所大学教学医院中因下肢静脉曲张曾做过SFJ手术后复发而再次手术的500例进行临床研究。全组中，女性占78%，平均年龄50岁（男性57.9岁）。检查结果证实复发原因为：第1次手术不当或错误者占83.2%，其中大隐静脉仍全程通畅者为17.4%；大腿段手术不彻底者44.2%；残端有1或多支分支未处理而倒流者37.6%；有残端未处理和SFJ残端仍有分支者16%；GSV以外有倒流的25%。彩超确定为NV者41条下肢（8.2%），但其中27条下肢，手术中发现SFJ残端有分支倒流，另14条有大腿段倒流的残段，因此排除NV。他们认为，彩超检查NV为术后复发的原因者，实际上只占复发患者中的一小部分，而大多数NV者，都有第1次手术不当或不彻底的情况同时存在，所以手术不完全和术后病情进展，才是术后复发的关键。他们特别强调，SFJ处静脉解剖学有各种不同的变异，所以手术时必须仔细看清股静脉的情况，如扩张的大腿外侧静脉，或者双支的外侧支和内侧支，均可误认为是股静脉。此外，呈双支者占24%，如果在大腿中、下段才分为2支，则多不被手术者察觉，做抽剥时可能留下1支未处理，导致术后复发。因此，只有根据各种不同的具体情况，正确处理SFJ和股静脉的病情，才能提高手术的远期疗效。
2013年，Casoni等报道，下肢浅静脉曲张患者发病后主要有深静脉向浅静脉的倒流，但病情发展到一定程度后，远侧浅静脉以正向血流方式将血液回流到深静脉，还有部分手术未触及的浅静脉也需要通过深静脉向心脏回流。经典的大隐静脉高位结扎术同时结扎了部分功能正常的分支静脉血管，如腹壁浅静脉、会阴部静脉等，从而妨碍了浅静脉系统的回流。因此他们认为，浅静脉系统的高压可能是浅静脉曲张复发的重要原因。另外，传统的大隐静脉高位结扎术切口较大、层次较深、解剖范围较广，带来的炎症反应较重，而炎症反应是促进复发的又一重要因素。早在20世纪80年代，Glass等首先提出大隐静脉手术后新生血管生成反应对于术后复发有重要作用。2001年，Lefebvre-Vilardebo等研究证实，大隐静脉手术后，超声检查可见有多条1～4mm管径的微小静脉回流到隐-股静脉汇合处的淋巴结。高位结扎术破坏和结扎了这些淋巴结，会影响新生血管生成，使静脉回流受阻，从而引发浅静脉曲张复发。因此，Casoni等提出不做高位结扎术，可使手术操作简便，减少炎症反应，不明显破坏隐-股静脉淋巴结，从而保留了浅静脉的正常回流，缓解术后浅静脉系统高压，从而降低术后复发率。
（管苗苗）