四、检查和诊断
下肢静脉病变分为血液倒流和回流障碍两大类。前者以原发性深静脉瓣膜功能不全和单纯性大隐静脉曲张最为常见，其次为先天性下肢深静脉无瓣症，以及全肢型下肢深静脉血栓形成后遗症完全再通型；后者以各种类型的下肢深静脉血栓形成后遗症为主，其次是一些先天性深静脉病变，如深静脉缺如、KTS以及髂静脉压迫综合征和下腔静脉阻塞综合征等。这些病变的病因各不相同，但是它们的病理生理改变都表现为程度不同的静脉淤血和高压。因此，虽然它们临床表现的严重性有差别，但症状和体征基本相似。检查的目的首先要区分出属倒流还是回流障碍性病变，然后再进一步找出病因，确定诊断，以便为选用合适的治疗提供可靠的依据。临床常用的检查方法有下列几种：
（一）肢体应变容积描记（SPG）检测
该法可检查深静脉通畅的程度，根据静脉容量增加值（VC）和静脉排出容量值（VO），以探明深静脉回流正常、回流受阻还是可疑回流受阻。一般认为，其诊断下肢深静脉主干是否通畅的准确率达100%，但在少数髂-股静脉闭塞，而侧支十分丰富的患者中，由于侧支的分流量较大，可以得到“深静脉通畅”的结果。
（二）肢体光电容积描记（PPG）检测
这是对静脉瓣膜功能的测定。主要根据静脉再充盈时间（VRT）来判断瓣膜功能不全的静脉段。VRT0大于20秒，提示静脉瓣膜功能正常；VRT0小于20秒，VRT1（在膝下置止血带）小于20秒，提示大隐静脉瓣膜功能不全；VRT0小于20秒，VRT1小于20秒，VRT2，（在小腿置止血带）大于20秒，提示交通静脉瓣膜功能不全；VRT0小于20秒，VRT1小于20秒，VRT2小于20秒，提示深静脉瓣膜功能不全。
（三）动态静脉压测定
在患者确诊为深静脉倒流或回流障碍病变后，本检测可了解静脉高压病情的严重程度。正常人下肢直立静息时，穿刺足背浅静脉所测得的静脉压（RVP）为右心房至地面的距离（cmH2O），即成人为120～130cmH2O；做踮足运动（每秒钟1次，共15次）后，静脉压（AVP）一般下降60%左右；运动停止后，静脉压上升并回复至原来水平，恢复所需的时间（RT），应大于20秒。深静脉瓣膜功能不全时，AVP下降幅度往往低于45%，RT一般在10～15秒，严重者可降为约5秒：深静脉回流障碍时，也有同样的表现。
（四）双功彩超
双功彩超能观察静脉瓣膜的活动，判别倒流的部位，并利用血流频谱，测定静脉血倒流的量，是迄今为止最先进的无损伤检查方法，在相当程度上可替代静脉造影检查。其缺点主要是：①诊断的准确性随检查者的技术水平和个人经验的不同，而有较显著的差异；②不能清晰地显示膝关节以下的深静脉和其中的瓣膜，过度肥胖者下肢静脉的显示也可能不够清晰。上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科所做的临床研究内容如下：随机选取准备做股浅静脉第1对瓣膜重建术的患者40例（40条下肢）作为研究对象。全组患者均经各种检查后，诊断为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，并有较明显的临床症状和体征：男18人，女22人；平均年龄52.7岁（19～78岁）；平均病程15.5年（4～30年）；左侧患肢24条，右侧16条；按国际分级标准，3级：7条下肢，4级：9条，5级：10条，6级：14条。研究方法为术前40条患肢均做双功彩超检查；手术中以手指挤压法检测股浅静脉第1对瓣膜倒流的程度。然后将检测结果加以比较，得出静脉倒流指数（RI），作为评判深静脉倒流严重程度的指标。①双功彩超检测腘静脉及其以上的静脉主干时，患者取仰卧位，患肢轻度外旋和外展，采用屏气活动（Valsalva）诱发静脉倒流，循序检测股总、股浅和股深静脉，再检测大腿中段的大隐静脉和股浅静脉。检测腘静脉以下的静脉时，患肢站立，双手撑扶一固定物体，患肢不负重，以保持放松状态。为了诱发静脉倒流，以10cm宽的血压充气袖带，充气至15.96kPa（120mmHg），分别施压于受检静脉的下端，加压3秒后迅速放气，记录反向的血流频谱，其时间大于0.5秒者表示有静脉倒流；交通静脉检测时，采用横向和斜向扫描，辅以袖带加压放气试验，观察有无双向彩色血流和双向血流频谱。有双向彩色血流或双向血流频谱者，表示受检交通静脉的瓣膜关闭不全。主要为检测内踝部和溃疡周围的交通静脉。所有检测均采用10MHz显像探头和10MHz的脉冲多普勒彩流系统来完成，检测时超声束与血流的夹角应小于60°，每一静脉段的检测均在解剖上固定于相对恒定的位置。②术中显露股浅静脉第1对瓣膜时，在其远侧3～4cm处阻断股浅静脉，用手指将阻断处近侧段中的血液，迫挤入瓣膜近侧的股浅静脉中。然后放开手指，嘱患者做屏气活动以诱发血液倒流，并根据倒流的程度评判其严重性。倒流的程度一般分为4个等级。0级：无倒流；1级（轻度倒流）：放开手指后缓慢倒流，屏气后有倒流；2级（中度倒流）：放开手指后有较快的倒流；3级（重度倒流）：放开手指后血液迅速充满瓣膜远侧静脉段。统计分析应用等级相关分析评判静脉倒流指数与术中探查所见静脉倒流严重程度的一致性，所有数据经UE软件输入计算机，统计分析用STATAPAL软件完成。RI的计算公式为：RI=RFV/FVt，即RI=RMV×RA×RT/NMV×NA。因静脉倒流时的管径（屏气时的管径）与正常呼吸时静脉的管径相对恒定（其比值为1.3～1.5），所以RI的公式可简化为：RI=RT×RMV/NMV（RFV为静脉倒流的血流量；FVt为单位时间内静脉的回流量；RMV为倒流时的平均速度；RA为倒流时静脉的截面积；RT为倒流时间；NMV为正常呼吸时静脉倒流的平均速度；NA为正常呼吸时静脉的截面积）。结果发现，RI与术中所见静脉倒流严重程度二者有较好的相关性（γ=0.8747，P=0.000）。术中探查股浅静脉第1对瓣膜轻度倒流者，其双功彩超测得的RI为0.7433+0.2096；中度倒流者为1.4678±0.4062；重度倒流者为3.4133+0.3855。轻度和中度倒流者的RI（1.1385+0.3855）与重度倒流者的RI相比具有显著性差异（P=0.000）。由于轻度和中度倒流者选用的瓣膜重建术式基本相同，而重度倒流，则必须采用不同的手术方法，所以应用RI区分轻、中度与重度静脉倒流，在临床上具有重要的价值。本研究说明，RI大于2.5时，应考虑属重度静脉倒流。
采用平卧屏气和站立加压，以双彩超检测下肢深静脉倒流情况和程度的方法，其理由是：①不同部位的静脉采用不同的体位和方法，可便于检查者检测；②平卧屏气可较准确地检测腘静脉以上的近侧段静脉主干，但当近侧段主干中瓣膜功能完好时，屏气后由于每对功能健全并已关闭的瓣膜都可产生压力梯度，因此检测远侧段静脉主干的准确性降低；③用站立加压检测近侧段静脉主干时，可因大腿部肌肉较发达，用同一压力的袖带对部分患者可能不能达到完全阻断和排空的目的，影响检测的正确性。临床研究表明，用PPG检测深静脉瓣膜功能的准确率为70%左右，可作为常规的筛选和随访检测；双功彩超结果有疑问时，应做腘静脉插管造影检查。(https://www.daowen.com)
（五）静脉造影检查
传统采用的造影剂如泛影葡胺等，虽然价格比较便宜，但因引起过敏反应发生率较多，所以多主张在条件许可的情况下，尽量选用非离子型造影剂如碘海醇（欧乃派克）等，虽价格较高，但过敏反应较少。前者造影前均需做皮内试验，或者由静脉一次注射30%造影剂1ml：后者在国外并未规定在造影前必须做敏感试验，但在国内一般均在造影前静脉注射1ml，然后观察10分钟内有无过敏反应。即使敏感试验呈阴性反应者，为慎重起见都在造影即将开始前，由静脉注入地塞米松5mg，以防止过敏反应的发生。造影剂的浓度大多为60%，为避免刺激静脉内膜，常用生理盐水稀释到30%～40%后，再经静脉注入体内。冷藏保存的造影剂，取出后应于室温下放置半小时，或者稍予以加温再注入体内，可不使静脉发生收缩或痉挛，而影响造影结果的可靠性。成人每次造影的总剂量一般为100ml左右。目前常用的下肢静脉造影术包括顺行造影、逆行造影、腘静脉插管造影（深静脉瓣膜定位检测）和经浅静脉造影术等。整个造影过程均在电视屏幕监视下完成。造影结束后，应压迫穿刺部位至少5分钟，然后做压迫包扎12小时以上，防止因出血而造成血肿。同时，给患者饮水200～300ml，以利体内造影剂由尿液排出体外。
1.下肢深静脉顺行造影术 患者平卧于X线摄片床上，在足背向近侧方向穿刺1根浅静脉，抽得回血后将穿刺针妥为固定；将患者处于30°头高足低位，以延缓造影剂量回流的速度，在踝上扎止血带阻断浅静脉，使造影剂完全经深静脉回流；将造影剂吸入50ml的针筒中，最好用助推器（弹簧或电动型），持续均匀地注入静脉内，并在电视屏幕上观察深静脉显影的情况，选择最佳的时机，在显影最清晰的状态下，分别于小腿和膝关节摄正位和侧位片（包括小腿深静脉、腓肠肌静脉丛和腘静脉），并于大腿和盆腔部位摄正位片（包括股浅静脉、股总静脉和髂静脉）。当髂-股静脉第1对瓣膜显影时，可嘱患者做屏气活动，如该瓣膜下方有透亮区，表示该瓣膜关闭功能完好，无血液倒流，若无透亮区，则瓣膜功能不全，有血液倒流，这可对该瓣膜的功能做粗略的估计。顺行造影时，髂静脉显影常不够清晰，此时可加速造影剂注入速度，或者压迫腓肠肌，或者将摄片床放平，甚至处于轻度头低位，即可使髂静脉充分显示，以摄取满意的X线片。同时需注意，当X线摄片床头抬高时，嘱患者将健肢的足底抵住床脚的踏板，避免身体下滑，患足处于放松不着力状态，以免患肢肌肉收缩，加速造影剂回流，使深静脉显像不清。
原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的特征为：①深静脉主干增粗，常呈明显直管状扩张；②瓣膜影模糊或消失，该处的静脉段失去竹节状膨隆外形；③大隐静脉显影呈曲张状态，严重时局部扩张呈囊状；④内踝上方可见增粗的交通静脉，在溃疡周围特别明显。上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科通过解剖100条尸体的下肢，发现股、腘静脉瓣膜的瓣叶呈对称的双叶型，85%左右为前后或斜行排列；15%为左右型。前者在X线前后位摄片时，可见瓣影模糊或为大小瓣叶型。因此，当发现此情况时，不能错误地因为瓣影模糊而诊断为瓣膜功能不全，或者为瓣膜畸形，而应将患者向左右转动，仔细辨别真伪。
2.下肢深静脉逆行造影术 检查的目的主要是判断深静脉倒流的范围。患者平卧于X线摄片床上，下腹部和大腿上段按手术前常规准备皮肤，铺消毒巾；在患肢大腿根部股动脉搏动的内侧做局部麻醉，用尖头刀在皮肤上刺开一小孔，以Seldinger穿刺针刺入股总静脉，拔出针芯有回血时，通过穿刺针向近侧插入导引钢丝，卸除穿刺针的套针，循导引钢丝插入静脉导管至髂外静脉中，最后拔出导引钢丝（有些学者主张穿刺左上臂肱静脉，然后将静脉导管向下插入髂外静脉内）；使患者处于60°头高位，向静脉导管注入造影剂10ml左右，观察下腔-髂静脉是否通畅；将静脉导管缓缓向外拉出，使其顶端处于股骨头的平面，一次注入造影剂10～15ml，并嘱患者做屏气活动，观察髂-股静脉中瓣膜的位置，以及该瓣膜是否有血液倒流，同时摄取X线片；分数次间断注入造影剂，在患者屏气的条件下，跟踪向远侧观察倒流的范围，并逐段摄片。按照Kistner的分类法，将倒流的范围分为5级。0级：无倒流，造影剂受阻于大腿根部（股浅静脉第1对瓣膜）；1级：造影剂倒流至大腿中段；2级：造影剂倒流至膝关节平面：3级：造影剂倒流至膝关节平面以下：4级：造影剂倒流至小腿甚至踝部。一般认为，3级和4级倒流，才是施行瓣膜重建术的适应证。
3.腘静脉插管造影术（下肢深静脉瓣膜功能定位检测） 20世纪80年代中期，上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科通过临床观察，发现有一些患者，虽然患肢都有较明显和严重的临床表现，顺行造影诊断为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，但是逆行造影结果为0级，造影剂受阻于股静脉第1对瓣膜。因此，开始创用腘静脉插管造影检查，以定位检测股、腘静脉中每1对瓣膜的功能。腘静脉位于由股二头肌，半腱肌和腓肠肌内、外侧头所组成的菱形腘窝中央。其背侧浅面有腘筋膜和腘窝内脂肪垫：近侧与走行在收肌管内的股浅静脉相延续；远端分为胫前和胫腓干静脉。腘静脉的两侧为腘动脉和胫神经，这三者循腘窝正中线平行走向，其关系为：腘动脉位于腘静脉的腹内侧，胫神经位于腘静脉的背外侧。腘静脉一般依据腘动脉的解剖投影来定位。腘动脉的近端位于收肌结节平面以上7.6cm、腘窝正中线内侧1cm处；远端位于腓骨头平面以下2.5cm、正中线外侧1cm。以上两点之间的连线，即是腘动脉的体表投影。因为腘静脉与腘动脉伴行，所以在这条连线外侧约0.5cm所作的平行线，就是腘静脉的体表投影。更为简单的方法是，将腘窝正中线稍沿逆时针方向移动，使其上、下端偏离原位各约1cm，这条连线即为分隔腘动、静脉的中间线，线内侧0.5cm为腘动脉，线外侧0.5cm为腘静脉的投影。
造影时患者俯卧，在颈、胸部放置枕头或柔软衬垫，以减轻俯卧时胸部的闷胀等不适感。穿刺点为腘窝正中线与腘窝皮肤横行皱褶交叉点外侧0.5～1cm处，或者在腘窝皮肤横行皱褶上，动脉搏动的外侧0.5～1cm处进针。具体操作方法是先用亚甲蓝在皮肤上做出穿刺部位的标记，按手术前常规准备皮肤，铺消毒巾，并做局部麻醉；用尖头手术刀刺开穿刺点的皮肤，将Seldinger穿刺针与肢体成45°，朝向近侧刺入，穿过腘筋膜时有明显的穿破感，然后缓慢向深部刺入，当针尖触及腘动脉表面时，放松穿刺针即可见针体随动脉搏动而上下跳动，此时，应将针尖稍向外侧移动再进针，当感觉已刺入腘静脉有突破感后，即需停止进针，拔出针蕊后，有暗红色静脉血液流出；若无血液流出，则表示未穿入腘静脉，可将针稍向外退出，再向不同方向穿刺，如涌出的是鲜红色动脉血液，说明穿刺针已误入腘动脉，此时，应将穿刺针拔出体外，在局部压迫10分钟，然后再重新穿刺；当穿刺针进入腘静脉后，即通过导引钢丝向髂-股静脉插入静脉导管；使患者处于60°头高足低位，1次注入造影剂10～15ml，观察下腔-髂静脉是否通畅；然后将静脉导管缓慢向外拔出，并持续少量注入造影剂，以显示每1对瓣膜（因瓣窝内有造影剂沉积，可使瓣膜显影）；每发现1对瓣膜时，即检测该瓣膜的功能，明确是否有血液倒流，将静脉导管顶端置于该瓣膜下方0.5cm处，注入造影剂约5ml，当造影剂完全回流至该瓣膜近侧时，立即嘱患者做屏气活动，如该瓣膜功能完好，可见局部呈竹节状膨隆，造影剂为瓣膜所阻不能流向其远侧，若该瓣膜功能不全，则可见造影剂向远侧倒流；如此由近侧向远侧段，即从髂静脉到腘静脉，逐一检测每1对瓣膜的功能，分别做X线摄片，或者将检查的全过程录像。
下肢深静脉顺行造影检查常不能清晰地显示髂静脉；逆行造影时，若股浅静脉第1对瓣膜功能完好，即无法进一步检查其远侧逐瓣膜的功能，腘静脉插管造影术解决了这些缺点和不足之处，完全可以替代逆行造影术。此外，对下肢深静脉特别是髂-股和股-腘静脉血栓形成后遗症者，只要腘静脉未被累及或已再通，就可做腘静脉插管，将静脉导管抵近病变段的远端进行造影，能清晰显示病变部位和侧支循环的情况。
上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科的临床实践说明，Kistner对倒流范围的5级分类法，虽然在临床有重要意义，但做瓣膜功能定位检测时，造影剂越过瓣膜泄漏量的多少，更能说明瓣膜损坏和倒流性病变轻重的程度，因此将倒流的程度分为轻、中、重三级。凡患者持续屏气5秒以上，方有少量造影剂呈线条状泄漏者，属轻度倒流；屏气3秒后，造影剂即向瓣膜远侧倒流，并较快地将瓣膜远侧静脉段充盈者，属中度倒流；稍微屏气或不屏气，造影剂即直泄倒流，瓣膜近、远侧静脉段中造影剂显示的浓度几乎或完全相等者，属重度倒流。倒流范围属Kistner3级和4级者，是施行深静脉瓣膜重建术的适应证；轻、中度倒流和重度倒流，是选择深静脉瓣膜重建术中不同术式的可靠依据。
4.曲张浅静脉造影术 患者直立，使曲张的浅静脉充盈，在需要检查的部位，如解剖学所示交通静脉存在处，或者曲张特别明显处，用7号针头直接穿刺曲张的浅静脉；使患者平卧于X线检查床上，头高足低位15°～30°，踝上不扎止血带，持续注入造影剂，通过电视屏幕追踪造影剂随血液回流的情况，并根据需要随时更换患者体位，如侧卧、俯卧等，或者将检查台改为水平位或头低位等；一旦发现可疑功能不全的交通静脉，可在其近侧加用止血带，以清晰地显示该段浅静脉或交通静脉；可根据具体情况和需要，穿刺不同部位的浅静脉做造影检查，并摄取X线片。曲张浅静脉造影可清晰地显示患肢功能不全的交通静脉，特别是溃疡周围扩张、迂曲和增粗的交通静脉，更能显示膝部和大腿部病变的交通静脉，作为指导手术的依据。